Legislación de lentes intraoculares en pilotos

Introducción

Debido a la mayor exposición a radiación ultravioleta, es posible que los pilotos tengan mayor riesgo de desarrollar catarata. En un estudio en el que se incluyeron a casi 4000 pilotos de aviones comerciales entre 20 y 65 años, el 2.8% presentaban catarata. Anteriormente, el que un piloto desarrollara catarata ponía fin a su carrera, normalmente por las complicaciones derivadas de la cirugía. En este momento, gracias a los avances en la cirugía de catarata y su mejora en el perfil de seguridad, los pilotos que son intervenidos de cirugía de catarata pueden continuar con su carrera profesional si cumplen con los requisitos que la legislación establece. Debido también a los avances, pero en las lentes intraoculares, se debe valorar correctamente la elección de dicha lente en base a la edad, expectativas y ocupación del paciente. Los pilotos, debido a las exigencias visuales a distintas distancias, dentro y fuera de la cabina del avión, y con la finalidad de disminuir los riesgos dentro de la aviación, deben cumplir con una legislación determinada. Además, se deben someter a certificaciones oftalmológicas periódicas que hagan constar su total capacidad visual para realizar sus actividades. Cada país está sometido a la certificación de una agencias reguladoras en particular, presentando éstas diferentes posturas sobre el tipo de lente intraocular que se puede implantar a este grupo poblacional.

Exigencias visuales en pilotos

Al hablar de las exigencias visuales de los pilotos, antes de hablar de los tipos lentes permitidas, cabe destacar el tipo de examen visual al que se tienen que someter y el tipo de exploraciones realizadas en cada visita por el oftalmólogo. Aplicando los criterios de la EASA (European Union Aviation Safety Agency), que son los que se aplican en España, los pilotos deben someterse a un examen de aptitud visual que viene recogido en ED Decision 2019/002/R.

Como resumen, los puntos más importantes de este reglamento serían los que a continuación se enumeran.  En cada revalidación aeromédica se debe comprobar la aptitud visual del paciente. Los casos dudosos deben ser remitidos al oftalmólogo como, por ejemplo, una disminución sustancial de la agudeza visual no corregida, una disminución de agudeza visual corregida, una herida de nueva aparición o cirugías oculares.

El examen inicial incluye: historia clínica, agudezas visuales en visión de cerca, intermedia y a distancia, examen de polo anterior y fondo de ojo, motilidad ocular, visión binocular, campos visuales, tonometría si se considera indicado, visión cromática y refracción objetiva. En revisiones posteriores solo haría falta incluir la historia clínica, las agudezas visuales, examen de polo anterior y fondo de ojo y en caso de estar indicado, se realizarían más pruebas.

En cuanto al error refractivo y la anisometropía, con una corrección óptima y sin patología asociada se consideran aptos aquellos individuos que presenten las siguientes refracciones:

• Hipermetropía <5.0 dioptrías.
• Miopía <-6.0 dioptrías.
• Astigmatismo <2.0 dioptrías.
• Anisometropía<2.0 dioptrías.

En caso de hipermetropía >5.0 o anisometropía >3.0 el paciente deberá llevar lentes de contacto. Se indican revisiones cada 5 años en caso de que el defecto refractivo se encuentre entre -3.0 y -6.0 o entre 3 y 5 dioptrías o anisometropía o astigmatismo entre 2 y 3 dioptrías. Por el contrario, se indican revisiones cada 2 años si el error refractivo es mayor de -6.0 o 5 dioptrías o el astigmatismo o anisometropía excede las 3 dioptrías.

Respecto a la agudeza visual, los pacientes con visión monocular o visión reducida en uno de los ojos pueden ser considerados aptos si:

• El campo visual binocular o monocular es aceptable.
• En caso de monocularidad, un periodo de adaptación ha pasado desde el punto conocido de pérdida visual durante el que será considerado no apto.
• El ojo no afecto alcanza una agudeza visual de la unidad con o sin corrección.
• El ojo no afecto consigue una visión intermedia de N14 o equivalente y N5 o equivalente de cerca.
• No hay patología ocular significativa en el ojo no afecto.
• El test médico de vuelo es satisfactorio.

En cuanto a la función binocular, los pacientes con heteroforias deben probar una reserva fusional suficiente con medios ortópticos que eviten la astenopia y la diplopía.

A la hora de hablar de cirugía oculares, los criterios varían según cual sea:

• En la cirugía refractiva se reevalúa al paciente cuando la refracción muestra una estabilidad diurna de 0.75, no se observan complicaciones postoperatorias, no hay halos ni afectación de la visión de contraste.
• En la cirugía de lente intraocular, incluyendo la catara, se reevalúa al paciente cuando el periodo de recuperación se considere completo. Establece que las lentes deben ser monofocales y no perjudicar la visión cromática y nocturna.
• En la cirugía de retina, se reevaluará al paciente a los 6 meses o antes si se consigue una recuperación completa previa. Los mismos criterios se utilizan en la cirugía de glaucoma.

Por último, se realiza también una evaluación de la visión cromática.

• Si los pacientes no tienen una buena discriminación cromática serán considerados no aptos.
• El test de Ishihara se considerará apto si se aciertan 15 de 16 plates.
• En caso de no ser aptos se realizarán otras pruebas como anomaloscopia (Nagel o equivalente), Iantern test con Spectrolux, Beynes o Holmes-Wright Iantern o CAD test.

Legislación de lentes intraoculares en pilotos

En el reglamento ED Decision 2019/002/R, que es el que aplica en Europa, especifica que, en caso de someterse a una cirugía de catarata, se reevaluará la aptitud del paciente cuando se considere que la recuperación postquirúrgica es completa. En cuanto al tipo de lente, en la normativa de la EASA actual no hay publicado nada sobre lentes multifocales. La única información que nos aporta es la recomendación de lentes monofocales y lentes no afecten a la visión cromática ni a la visión nocturna.

A pesar de esto, en el tríptico de visión y vuelo ofrecido en la web del Ministerio de Transportes, Movilidad y Agenda Urbana de acuerdo con la normativa de la EASA, se incide en recordar que no todas las lentes intraoculares están permitidas y se recomienda que previo a someterse a cirugía de colocación de lente intraocular, se debe consultar con un especialista aeronáutico para evitar posibles problemas a posteriori.

En cuanto a la regulación del implante de lentes intraoculares en países fuera de Europa destaca la regulación de la Federal Aviation Administration (FAA) de Estados Unidos. Además de permitir el implante de lentes intraoculares monofocales, existe una regulación específica para lentes multifocales y acomodativas especificando que estas deben ser aprobadas por la FDA. Para certificar aptitud postoperatoria tienen que pasar un mínimo de 3 meses tras la cirugía y el piloto debe presentar una visión a distancia de 20/20, y visión cercana e intermedia de 20/40 con o sin corrección y especificar si ha habido algún tipo de impacto en la calidad visual que pudiese afectar a la realización de su labor.

En México, por ejemplo, la Secretaría de Comunicaciones y Transportes (SCT) no establece una regulación específica sobre el tipo de lente a implantar. Como único criterio, establece que debe cumplir los mismos requisitos visuales que una persona que no ha sido sometida a cirugía intraocular.

En la legislación australiana, también encontramos una regulación más laxa que la europea permitiéndose tanto monofocales como multifocales con una decisión conjunta entre el cirujano y el médico de aviación. El periodo de no aptitud puede extenderse normalmente desde las 4 a las 6 semanas postoperatorias.

En el caso de Reino Unido, la agencia reguladora no recomienda o aprueba un tipo específico de lente intraocular. Sí que incide que en las lentes monofocales tiendes a ser menos problemáticas para obtener el certificado aeromédico porque la presencia de halos y fenómenos visuales más frecuente con las lentes multifocales y suponer un no apto en la evaluación. El periodo de no aptitud se extiende a por lo menos 6 semanas.

Tabla 1. Resumen de la legislación de varios países sobre las lentes intraoculares en pilotos

Se puede apreciar en la tabla resumen que el reglamento europeo en la actualidad parece uno de los más restrictivos estando a la espera de un revisión y actualización de los criterios adaptados a los medios y prestaciones oftalmológicas actuales.

Conclusiones

La exposición acumulativa de rayos ultravioleta podría aumentar la incidencia de catarata en los pilotos. En estos pacientes se debe prestar una especial atención a la elección de lente intraocular ya que, en el caso de no ser monofocal, podría suponer la no certificación aeromédica en algunos países, aunque la cirugía no haya presentado complicaciones y la agudeza visual sea excelente. Por ello, es imprescindible para el oftalmólogo conocer las diversas posturas sobre el tipo de lente intraocular permitido en este tipo de pacientes, ya que los países pueden tener agencias reguladoras con posiciones diferentes. A día de hoy, no hay un consenso entre las distintas agencias reguladoras siendo algunas muy permisivas dejando la decisión a criterio del paciente y del cirujano y otras siendo muy restrictivas permitiendo exclusivamente lentes monofocales. Dichas regulaciones podrían cambiar en un futuro dado que muchas lentes multifocales han demostrado un excelente rendimiento.

Bibliografía

1. European Union Aviation Safety Agency. Easy Access Rules for Medical Requirements. European Union; 2020.
2. https://www.seguridadaerea.gob.es/sites/default/files/triptico_visionyvuelo.pdf
3. Federal Aviation Administration. Disease Protocols Binocular Multifocal and Accommodating Devices. Estados Unidos: Federal Aviation Administration; 2021.
4. Dirección General de Protección y Medicina Preventiva en el Transporte. Requisitos médicos relativos al personal técnico aeronáutico. México: Secretaría de Comunicaciones y Transportes.; 2020.
5. Civil Aviation Authority. Guidance following eye surgery. United Kingdom: Civil Aviation Authority; 2021
6. Australian Government. Clinical practice guidelines: Cataract. Australia; 2018
7. López-Camacho J., Nieto-Aguilar V., Cruz-Pérez F. Lentes intraoculares en pilotos aviadores: revisión del tema. Rev. Sanid. Milit. 2022;76(3):pp 1-8

Autores

Dra. Elena Montolío Marzo
– Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España.

Dra. Bárbara Burgos Blasco
– Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España.

Imagen de portada: Thomas Fengler en Pixabay