El signo de la bandera argentina

“..Los que estuvimos en FacoJunior pudimos disfrutar en directo de la charla de la Dra. Lupita Cervantes sobre “casos retos” en donde compartió con oftalmólogos jóvenes (y no tan jóvenes) sus trucos y tips para ayudarnos en diferentes situaciones, destacando la catarata blanca.

A raíz de poder compartir conocimientos en el ambiente distendido que FacoElche nos brinda, el Dr. Luis W Lu comenzó, a modo de agradecimiento por los consejos que la Dra. Cervantes nos ofreció, un nuevo hilo en el Foro FacoElche sobre el manejo de un caso de catarata blanca. Creo que todos los que hemos seguido este hilo estamos de acuerdo con el alto nivel docente que presenta y de la gran ayuda que supone para todos los participantes de este foro. Así, hemos decidido hacer un resumen, accesible desde la página del foro, para que cada uno de nosotros podamos consultar las perlas que habéis volcado entre todos, siempre que lo necesitemos..”

Antes de empezar con los trucos a seguir para evitar la temida “bandera argentina”, es conveniente preguntarnos ¿Por qué ocurre esta situación? ¿Por qué hay cataratas blancas que la provocan y otras que no? Sin entrar en mucho detalle, pues no es el objetivo de esta entrada, se podría resumir diciendo que es “un juego de presiones”: tenemos un cristalino que necesariamente debe de ser intumescente, inflado, que genera una elevada presión contenida por la cápsula del cristalino dentro de un ambiente presurizado (cámara anterior). Este punto es importante, porque al entrar en la cámara anterior vamos a romper este equilibrio, y tendremos que contrarrestar los vectores de presión que genera la catarata, dicho de otro modo, debemos evitar gradientes de presión bruscos y ¿cómo lo podemos conseguir? Por una parte realizando una microincisión y por otra utilizando OVD de alto peso molecular (dispersivo o viscoadaptativo).

Parece que estas presiones generadas en la catarata intumescente son secundarias a bolsas de presión, y a continuación copiaré la bibliografía aportada por el Dr. Marcos Gómez a cerca de estas bolsas que nos permiten comprender la fisiopatología que rige esta situación y que puede evitarnos muchas pesadillas:

• Según la teoría clásica [1] la existencia de una bolsa de presión subcapsular anterior produce el desvío y que su descompresión previa evita el problema.
• Según la teoría Brasileña [2] además de esta bolsa subcapsular anterior, existe otra bolsa subcapsular posterior. Si no liberamos esta bolsa persistirá el riesgo.
  

  
  Imágenes con sonda de 25MHz de UBM. Se observa la bolsa subcapsular posterior. Dr. Mario de la Torre Estremadoyro
• Según un artículo de Chee et. Al. [3] además de estos dos compartimentos existen otros múltiples compartimentos subscapulares anteriores en media periferia y que son los responsables del desvío de la rexis cuando llegamos a un área de 4-5 mm. Estos compartimentos periféricos serían iatrogénicos y causados por el viscoelástico. La distribución centrífuga del viscoelástico deforma la catarata y crea una configuración anterior en forma de riñón. Esta deformación retiene el líquido en bolsas aisladas en media periferia. Según la autora, primero hay que liberar la presión con punción-aspiración central y después “ordeñar” la catarata con el viscoelástico desde la media periferia hacia el centro. Esta maniobra centrípeta de ordeño permite reconfigurar la superficie anterior hasta que se ha deshecho la forma en riñón en toda la circunferencia. (recomiendo leer este artículo)

A continuación, pasaremos a resumir los trucos o consejos que se han ido dado en cada uno de los pasos de la cirugía de una catarata blanca

1. Realizar una microincisión de 2mm valvulada, que evite la salida de OVD por ella (evitando siempre los cambios bruscos de presión) [4].
2. La tinción de azul tripán es obligatoria en todos los casos. Inyectar con una cánula de 27 o 30G y esperar 1 minutos.
3. Presurizar la cámara anterior con OVD dispersivo o viscoadaptativo (el objetivo es contrarrestar los vectores de presión intracristalinianos, que serán los que provoquen la bandera argentina). En este punto hacer paracentesis de servicio.
4. Apertura de la cápsula anterior
   • Alternativa 1: Entrar con una aguja larga de 27G con el bisel hacia abajo para inmediatamente tras perforar en el centro empezar a aspirar. Una vez que empieza a salir el contenido lechoso, oprimir suavemente el núcleo para que el líquido retrolental (teoría Brasileña) pase hacia delante. Extra-tip: usar una jeringa de 3mL con la mitad llena de SSF para disminuir la fuerza de aspiración.
   • Alternativa 2: Entrar con la punta del faco, bisel hacia abajo, y dirigirla hacia el centro de la cápsula anterior. Cuando esté ajustada a la cápsula, pisar el pedal bruscamente hasta posición 3: perforación de la cápsula anterior + aspiración del cortex licuado. Resultado: se queda una capsulorexhis del diámetro de la aguja del phaco y cero tensión intracapsular. **Valorar comprimir suavemente el núcleo para drenar el líquido retrolental. Esta técnica fue presentada en FacoElche 2006 por el Dr. Álvarez Rementería y comentada en el Foro por el Dr. Tavares.
   • Alternativa 3: Uso de láser YAG previo a la cirugía: un solo impacto central de 2.5mJ inmediatamente antes de comenzar la cirugía. Resultado: el cristalino descarga su contenido lechoso con la cámara cerrada (parece ser que al estar cerrada, no hay desgarro de la cápsula anterior por mantenerse el balance de tensiones). Hacer incisión de 1mm, teñir con azul tripán y presurizar la cámara anterior con OVD dispersivo/viscoadaptativo. Ampliar entonces incisión principal y realizar paracentesis de servicio. Técnica comentada en el Foro por el Dr. Fernando Mayorga y descrita por los Dres Jaeschke y Fernandez Mendy. Podemos ver la técnica en este vídeo del Dr. Arrieta.

     

     

     

5. Rellenar con más OVD la cámara anterior* y ampliar la rexhis**. Iniciar con una capsulorexhis continua circular (CCC) pequeña e ir ampliándola (técnica del caracol o la espiral) a medida que se estabiliza el contenido.
   * Recordad el artículo de Chee y que tras liberar la presión con punción-aspiración central debemos “ordeñar” la catarata con el viscoelástico desde la media periferia hacia el centro.

   ** Extra-tip: en algunos casos la bolsa capsular queda muy desinflada una vez que aspiramos la corteza dificultando la maniobra de ampliación de la rexhis. En estos casos se puede rellenar con viscoelástico el saco capsular para tener más tensión y poder realizar la capsulorexhis circular

6. El tamaño de la rexhis depende de si se va a realizar facoemulsificación intrcapsular o se va a luxar el núcleo a cámara anterior (en el primero caso, <5mm; en el segundo caso >5mm).
   • Alternativa en FemtoFaco: La Dra. Cervantes nos comparte su experiencia tras varios casos en los que ampliando los deltas a casi 600 la capsulotomia resultaba completa sin tags ni uniones. Además comenta que con poder de 10mJ conseguía una cápsula flotando libre sin importar el grado de intumescencia de la catarata.

Para finalizar, adjuntamos el vídeo compartido por el Dr. Gerardo Valvecchia:
http://bit.ly/bafacoextrema y el compartido por el Dr. Javier Maldacena: http://bit.ly/2Hpx28d

Gracias a todos por compartir vuestros conocimientos.

Referencias

1. H. V. Gimbel and A. B. Willerscheidt, “What to do with limited view: The intumescent cataract”, J. Cataract Refract. Surg., vol. 19, no. 5, pp. 657–661, 1993.
2. C. G. Figueiredo, J. Figueiredo, and G. B. Figueiredo, “Brazilian technique for prevention of the Argentinean flag sign in white cataract”, J. Cataract Refract. Surg., vol. 38, no. 9, pp. 1531–1536, 2012.
3. S. P. Chee and N. S. W. Chan, “Capsule milking: Modification of capsulorhexis technique for intumescent cataract”, in Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2017, vol. 43, no. 5, pp.
   585–589.
4. H. V. Gimbel and A. B. Willerscheidt, “What to do with limited view: The intumescent cataract”, J. Cataract Refract. Surg., vol. 19, no. 5, pp. 657–661, 1993.