El síndrome de bloqueo capsular (SBC) y la lacteocrumenasia

Consulta presentada por el Dr. Luis Izquierdo Jr.

Paciente mujer de 70 años operada de catarata de OD con implante de lente intraocular trifocal. Cirugía sin complicaciones. En el control post-operatorio de 24 horas, se observa cámara anterior estrecha. Se coloca 1 punto de sutura y se reforma la cámara anterior solo parcialmente. Dos días después la agudeza visual con corrección de -2.25 es de 20/25. El lente se encuentra detrás del iris pero desplazado anteriormente. Presión intraocular normal. Se revisa el cálculo del LIO y es el correcto. Ecografía dentro de límites normales.

Sugerencias

• El Dr. Buonsanti recomienda una ecografía para descartar un desprendimiento coroideo y dilatar por si tiene una distensión capsular que, en caso de confirmarla, tratarla con capsulotomía anterior. Sugiere descartar error refractivo asociado a un ojo corto con cámara anterior estrecha. Además, manifiesta que el diagnóstico de la distensión capsular es clínico y se hace bajo examen en la lampara de hendidura.
• El Dr. Mansur sugiere descartar Seidel y tomar la presión intraocular (PIO).
• Dr. Gegúndez piensa se trata de un síndrome de bloqueo capsular por viscoelástico retenido dentro del saco capsular. También recomienda capsulotomía anterior y/o posterior para controlar la miopía, ampliar la cámara anterior, desplazar la LIO posteriormente y recuperar la aguza visual. Manifiesta que la lacteocrumenasia es un proceso tardío en pacientes con restos corticales atrapados en el saco capsular, líquido blanco-lechoso y un espacio que no supera el grosor de la LIO. Refiere haber observado SBC precoz por retención de viscoelástico de alta densidad y CCC pequeña, con miopías entre -1.50 y -3.00D, debido a un proceso progresivo en el que el saco capsular se va llenando de humor acuoso por hiperosmolaridad intrasacular, llegando a desplazarse la cápsula posterior como 3mm.
• El Dr. Ortega pregunta como evaluar el espacio entre el lente y la cápsula posterior.
• El Dr. De La Torre recomienda ver el complejo iris-LIO-cápsula posterior por UBM con una sonda de 25 y 50MHz y OCT con una sonda de 50MHz.
• El Dr. Aramberri indica que no ha visto un bloqueo capsular por retención de viscoelástico que produzca una miopía de -2 o -3 dioptrías tras una aspiración normal del viscoelástico en cirugía. Manifiesta que para una miopía residual de -2,00D la LIO se debe desplazar hacia adelante aproximadamente 1.5mm para una LIO de +20D, 1.2mm para una LIO de 24D y 1mm para una LIO de 29D.
• El Dr. Varas habla de un factor refractivo adicional por la retención del viscoelástico.
• El Dr. Izquierdo agradece las opiniones y recomendaciones y confirma se trata de un caso de bloqueo capsular precoz o temprano que se manejó con liberación del humor acuoso con irrigación y recuperación de la visión inmediatamente a la cirugía.
• El Dr. Polit presenta un resumen bibliográfico pequeño que explica el SBC basado en la documentación fotográfica de 22 ojos de 21 pacientes.

El síndrome de bloqueo capsular (SBC) es una complicación de la facoemulsificación y en especial de la CCC, que se caracteriza por la acumulación de fluido en un sistema cerrado formado por el cristalino y la cápsula posterior peroperatoriamente y de un material de aspecto transparente o lechoso entre el lente intraocular y la cápsula posterior en el postoperatorio. Tiene un gran espectro de manifestaciones.

• Davison fue el primero en describir la forma precoz-1990.
• Masket le dio nombre de bloqueo capsular posterior-1993.
• Miyake la clasifico por el tiempo de aparición-1998:
  • Intraoperatorio
  • Postoperatorio precoz o aparición precoz
  • Postoperatorio tardío o aparición tardía
• Kim la clasificó por su etiología-2008:
  • No celular
  • Inflamatoria
  • Fibrotica

El SBC intraoperatorio se presenta durante la hidrodisección cuando la solución utilizada es inyectada bruscamente, haciendo que el núcleo del cristalino se levante y bloquee la CCC, provocando la acumulación de fluido entre el núcleo y cápsula posterior en un volumen superior al espacio existente. Puede provocar ruptura capsular posterior con caída del núcleo al vítreo. Se asocia a una disminución de la cámara anterior y aumento de la presión intraocular. Son factores de riesgo una CCC pequeña, un núcleo grande y viscoelástico abundante.

El SBC precoz se presenta en el postoperatorio temprano y se caracteriza por disminución de la cámara anterior por desplazamiento del LIO hacía adelante, provocando miopización variable. Puede asociarse una PIO elevada.

Esta forma precoz se debe a la acumulación de material viscoelástico residual en el saco capsular posterior. Puede ser inflamatoria pero si no se busca no se ve

El síndrome de bloque capsular posterior tardío, también conocido como lacteocrumenasia (lácteo=lechoso y crumen=bolsillo), síndrome de liquefacción después de catarata y síndrome de distensión capsular, está caracterizado por fibrosis de la cápsula anterior de 360° con adherencia al lente intraocular y acumulación de un material que va de claro a lechoso localizado entre la cara posterior del lente intraocular y la cápsula posterior.

Aparece después de varios años de la cirugía con disminución de la AV. No miopiza ni causa hipertensión ocular. Curso benigno. Se han publicado una gran cantidad de variantes.

El SBC precoz se debe a la retención de viscoelástico (hialuronato de sodio) asociado a un mecanismo de gradiente osmótico a través de la cápsula anterior acumulando líquido en el saco capsular posterior.

El SBC tardío se debe a metaplasia, pseudometaplasia y proliferación de células corticales residuales que pueden sufrir liquefacción y/o producir líquido. Similar al de las cataratas hipermaduras.

La adherencia de la CCC fibrosa al LIO está dada por fibronectina. Los movimientos sacadicos pueden promover la liquefacción del material capsular acumulado. El material aspirado por Eifrig y analizado por electroforesis contenía proteínas alfa cristalinas, colágeno y albúmina.

Otro estudio de Bhattacharjee encontró proteína 800mg/dl, albúmina 100mg/dl, azúcar 105mg/dl, calcio 0.13mg/dl. y estéril.

Alguien sugiere que se debe tener cuidado con el SBC atípico porque puede encontrarse el propionibacterium acnes en este contenido lechoso como se detectó en la muestra de un caso sospechoso operado vía pars plana. El propionibacterium acnes es de baja virulencia y explicaría la baja incidencia de endoftalmitis post tratamiento, sin embargo, puede causarla.

En mi opinión el diagnóstico de SBC tardío es clínico por observación directa. Los exámenes como el OCT, UBM, cámara basada en Scheimplug, usados en esta fase tardía, pueden ayudar para ver el comportamiento del complejo iris-lente y cámara anterior.

Tratamiento SBC Tardío

Vigilar por reabsorción espontánea (poco probable), por lo que lo más frecuente es tener que hacer alguna actuación quirúrgica:

• Capsulotomia anterior y posterior con ND YAG laser.
• Revisión con aguja en la lámpara de hendidura
• Lavado quirúrgico por aspiración e irrigación
• Punción y aspiración por pars plana