Orzuelos y chalaziones de repetición en edad infantil

El Dr. Pérez Salguero presentaba en el Foro FacoElche el caso de un paciente varón de 2 meses de edad con cuadros inflamatorios localizados en párpado superior e inferior, y planteaba varias preguntas al foro: ¿Cuál es la fisiopatología de dicho cuadro? ¿Cuál es la mejor actitud para su manejo en niños a edades tan tempranas?

Además lanzaba al foro su experiencia y teorías respecto a ello. Se recibieron varias respuestas las cuales pasamos a resumir.

Rosácea: El Dr. Pacheco planteaba la posibilidad como causa subyacente de una rosácea ocular, la cual podría comenzar a manifestarse en edades tempranas presentando síntomas oculares sin afectación cutánea al inicio (a diferencia de los adultos), provocando así múltiples tratamientos insatisfactorios. Destacaba entonces, su posible tratamiento con fomentos, tratamientos tópicos e incluso sistémicos como la utilización de eritromicina, descartando el uso de tetraciclinas por sus posibles efectos secundarios ya conocidos a edades infantiles.

Por otro lado el Dr. Harto comentaba que en su experiencia personal la edad más temprana en la que había observado dicha patología era a los 5 años de edad.

Proceso infeccioso: El Dr. Lu comentaba su experiencia personal en la que destacaba su incidencia en pacientes de raza hispana, y planteaba la posibilidad de que se tratase de un proceso infeccioso bacteriano o viral en el cual se viesen mayormente implicados pacientes con algún grado de inmunodepresión o con mayor producción lipídica glandular. Para su manejo recomendaba evitar su manipulación , utilización de compresas calientes durante 15 minutos/3 veces al día, limpieza palpebral con toallitas de higiene palpebral, higiene frecuente de manos y como tratamiento tópico ungüento de eritromicina en menores de 8 años o eritromicina oral a dosis 50mg/kg/día en casos seleccionados. Evitando las tetraciclinas en niños menores de 8 años y gestantes, así como la inyección de corticoesteroides tópicos que pudieran provocar despigmentaciones en el párpado.

Obstrucción de la vía lagrimal: El Dr. Harto añadía la posibilidad de obstrucción de la vía lagrimal, sin embargo, el Dr. Dolcet comentaba que no la incluiría en su diagnóstico diferencial.

Malos hábitos higiénicos: El Dr. Echavarría planteaba como causa subyacente a este cuadro los malos hábitos higiénicos de los niños en edades tempranas, los cuales mejoran con el crecimiento y la maduración del niño.

Blefaritis crónica: El Dr. Echavarría planteaba, además, la posibilidad de esta patología en niños de mayor edad, entre los 7-8 años.

Demodicosis: El Dr. Gaviria compartía con el foro una referencia del Dr. Tseng donde se encuentra una incidencia elevada de Demodex brevis en pacientes con chalaziones recurrentes, tanto en la infancia como en la vida adulta. Teoría apoyada por el Dr. Cimino que, aunque no cuenta con experiencia en niños, recomendaba la utilización de aceite de árbol de té al 5% en los párpados y en formato gel en las mejillas 1 vez al día /15-20 días.

Defectos refractivos: Otra posibilidad planteada por el Dr. Echavarría. El Dr. Pérez Pascual presentaba un caso personal en el que los cuadros repetitivos habían desaparecido tras realizar una exploración bajo cicloplejia.

Cambios hormonales: Posible causante de este cuadro en pacientes adolescentes, sobre todo mujeres, según el Dr. Echavarría.

La mayoría de los participantes en este hilo señalaron la importancia de tranquilizar a los padres y de transmitirles la necesidad de paciencia en un proceso que en muchas ocasiones puede ser tedioso.

INTRODUCCIÓN

En el borde palpebral encontramos distintos tipos de glándulas, que, según su localización y función, se dividen en:

• Glándulas de Zeiss: glándulas sebáceas modificadas conectadas con los folículos de las pestañas.
• Glándulas de Moll: glándulas sudoríparas apocrinas modificadas que pueden abrirse a un folículo de la pestaña o directamente en el borde palpebral anterior entre las pestañas.
• Glándulas de Meibomio: glándulas sebáceas modificadas que se encuentran en las placas tarsales, su función consiste sintetizar los lípidos que formarán la capa lipídica de la película lagrimal precorneal.
• Glándulas de Krause y Wolfring: glándulas lagrimales accesorias.

En relación a la patología de dichas glándulas, el orzuelo y el chalazión son dos de las tumoraciones benignas más frecuentes que podemos encontrarnos en la práctica clínica diaria, tanto en la consulta como en el servicio de urgencias.

La palabra orzuelo proviene del latín clásico Hordeum, que significa cebada, dicha terminología se debe a su similitud al grano que nace de dicha planta.

El orzuelo consiste en una infección aguda piógena, la cual se puede localizar en las glándulas de Zeiss o de Moll denominándose orzuelo externo o puede localizarse en las glándulas de Meibomio, denominándose orzuelo interno. ^(1,2)

Se presenta como un nódulo circunscrito eritematoso y doloroso, frecuentemente acompañado de edema palpebral perilesional, secreciones, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo, y, en algunos casos, se produce un orificio de salida con drenaje de material purulento.^(2,3)

El chalazión, también denominado, quiste meibomiano o lipogranuloma de glándula de meibomio, consiste en una inflamación crónica granulomatosa causada por la obstrucción del conducto excretor de una glándula de meibomio lo que provoca la acumulación de productos de degradación lipídica que activan una respuesta inflamatoria. También se han descrito chalaziones que involucran a las glándulas de Zeiss.^(2,3,4,5)

Se presenta como un nódulo circunscrito, indoloro sin signos inflamatorios, sin embargo, en ocasiones puede sobreinfectarse y dar lugar a un orzuelo interno.⁽²⁾

Los chalaziones de tamaño moderado pueden producir alteraciones visuales debido al contacto directo con la superficie corneal, sobre todo aquellos que se localizan en el párpado superior provocando astigmatismo, aberraciones corneales e incluso hipermetropía en aquellos pacientes con una menor rigidez escleral lo que puede desencadenar una ambliopía en la edad infantil.⁽⁶⁾

EPIDEMIOLOGÍA

A pesar de ser una patología muy común, no se conoce la incidencia exacta. Parece que no se han encontrado diferencias en cuanto a raza ni género y suele ser una patología más común por debajo de los 30 años.^(5,7)

DIAGNÓSTICO

Se trata da un diagnóstico clínico, en el que con una buena exploración y anamnesis suele ser suficiente. Solo en casos refractarios o con mala respuesta al tratamiento puede ser necesaria la realización de otras pruebas, como biopsia o pruebas de imagen.

ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO

Se han descrito múltiples etiologías posibles, sin embargo, vamos a focalizarnos en las principales causas a descartar en la edad pediátrica.

1. Blefaritis crónica:

   Se ha demostrado una asociación entre la blefaritis crónica y la aparición de chalaziones de manera recurrente en la edad pediátrica. Esta patología suele estar a menudo infradiagnosticada tanto por pediatras como por oftalmólogos, y su manejo diagnóstico y terapéutico suele ser difícil con múltiples recaídas que terminan desmoralizando tanto al paciente como al médico que la trata.

   La blefaritis es un proceso inflamatorio de los párpados, que afecta fundamentalmente al borde palpebral (blefaritis marginal). Suele ser bilateral, aunque más o menos asimétrico.

   Se divide en:

   • Blefaritis anterior: proceso inflamatorio que afecta principalmente al margen anterior o ciliar del borde libre palpebral. Desde el punto de vista etiopatogénico se distinguen dos formas:
     • Blefaritis anterior estafilocócica: el germen más frecuentemente aislado es el S. Aureus y en ocasiones el S. Epidermidis. Además otras bacterias (Streptococcus sp), hongos (Candida albicans) y virus (herpes simple y molusco contagioso) puede producir blefaritis anterior infecciosa.
     • Blefaritis anterior seborreica: relacionada con una disfunción de las glándulas sebáceas del borde anterior del parpado. Se ha descrito la implicación del Demodex Folliculorum.
   • Disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM): también denominada blefaritis posterior o meibomitis. Se caracteriza por una alteración de la secreción de las glándulas de meibomio. En ella se ha descrito la implicación del Demodex brevis.⁽²⁾

     Aunque la demodicosis se considera rara en niños menores de 10 años, Tseng et al observaron afectación por este ácaro en niños con blefaroconjuntivitis refractaria al tratamiento habitual; la demodicosis fue significativamente más prevalente en el grupo que presentaba chalaziones de repetición.⁽⁸⁾

     Los síntomas más frecuentes son ojo rojo, fotofobia, quemazón, picor y sensación de cuerpo extraño, acompañado de costras o escamas en las pestañas, de consistencia dura y color blanquecino en las estafilocócicas (formando los denominados collaretes en la base de las pestañas); y blandas y amarillentas en las seborreicas. En la DGM vemos un borde palpebral irregular, eritematoso con telangiectasias que puede acompañarse de conjuntivitis crónica folicular. Además puede asociar pannus corneal, infiltrados subepiteliales y queratopatía punteada que puedan amenazar la visión del niño.^(2,7,9)

     Es importante informar a las familias de que se trata de una inflamación crónica con exacerbaciones y remisiones y que deben mantener un tratamiento de manera continua.

     El tratamiento consiste en la aplicación de compresas calientes, habitualmente dos veces al día, y posterior masaje de los párpados aplicando presión sobre el borde palpebral para conseguir la expresión de las glándulas de meibomio, complementándolo con la limpieza con un jabón de pH neutro, habitualmente champú de bebé diluido.^(2,7)

     Se ha demostrado la efectividad antibacteriana, antifúngica y anti-demodex del aceite de árbol de té en el tratamiento de la blefaritis.^(9,10,11)

     Se recomienda lubricación con lágrimas artificiales para paliar la sintomatología debido a la pérdida evaporativa de la lágrima natural.

     También se utilizan antibióticos tópicos (moxifloxacino, tobramicina, cloranfenicol, eritromicina o tetraciclinas) sobre todo para paliar las infecciones estafilocócicas, en casos más severos se recomienda tratamiento oral con tetraciclinas (doxicilina y minocilina), sin embargo, en niños menores de 12 años debido a su acción sobre la coloración dentaria, el tratamiento de elección es la eritromicina, la dosis varía desde 12.5 a 40 mg/kg/día dos veces al día durante un periodo de 7 semanas a 12 meses. Se prescriben no solo por su efecto antibiótico, sino por ser antiinflamatorios y regular la secreción sebácea. Se han visto resultados satisfactorios también con azitromicina.^(2,7)

     La mayoría de orzuelos y chalaziones se resuelven con el tratamiento conservador sin necesidad de realizar otros procedimientos.

     En aquellos que persisten de manera crónica o que son de gran tamaño y producen problemas estéticos o refractivos puede estar indicada la inyección de corticoides (0.2-2 mL de triamcinolona 40 mg/mL), debe limitarse a las lesiones sin evidencia de infección, y en general se requieren dos aplicaciones. Este tratamiento puede causar hipopigmentación y atrofia del área. Entre las complicaciones se mencionan perforación corneal, catarata traumática y exacerbación de una infección si la hubiere.^(3,5)

     El siguiente escalón terapéutico consiste en incisión y curetaje o extirpación por via subconjuntival, estas medidas suelen reservarse como última opción y en casos seleccionados a edades tempranas.

2. Rosácea:

   La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por eritema facial localizado en las áreas convexas de la cara, con episodios transitorios de intensificación asociados a factores desencadenantes y otros síntomas y signos variados. Puede afectar áreas cutáneas extra faciales como el cuero cabelludo, el cuello, el pabellón auricular, el tórax anterior y los ojos.

   La rosácea es más prevalente en mayores de 30 años de edad y se desconoce la prevalencia en niños debido a que la mayoría de los estudios se realizan en poblaciones adultas. La rosácea infantil es un trastorno poco frecuente, no reconocido y probablemente subdiagnosticado. En una muestra con más de 60,000 casos en Reino Unido, se observó que el 10% de los sujetos fueron menores de 20 años.⁽¹²⁾

   Dentro de esta entidad, se distingue el subtipo de rosácea ocular, forma más típica de presentación en la infancia.

   Afecta por igual a hombres y mujeres. La rosácea ocular no siempre acompaña a las lesiones cutáneas, a las cuales puede preceder hasta en 20% de los casos. Tanto los brotes como la gravedad de los síntomas de la rosácea ocular pueden ser independientes de los hallazgos cutáneos.

   Se caracteriza por hiperemia conjuntival acompañada de lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, ardor o escozor, sequedad, prurito, fotosensibilidad, visión borrosa, telangiectasias en la conjuntiva y borde de los párpados, eritema periocular y palpebral.

   Los chalaziones y orzuelos son también síntomas comunes y frecuentes en la rosácea infantil.

   La afectación grave ocular es muy infrecuente, aunque pueden observarse alteraciones corneales (queratitis punctata, infiltración corneal, úlceras).

   El diagnóstico de la rosácea infantil debe sospecharse en todo niño que presente una erupción eritematosa, papulosa o pustulosa de evolución crónica y localizada a nivel de mejillas, mentón y/o surco nasolabial.

   Chamaillard et al propusieron criterios dermatológicos y oftalmológicos para el diagnóstico de esta entidad, debiendo reunir el paciente al menos dos de ellos:

   • Flushing facial con eritema recurrente o persistente.
   • Telangiectasias faciales sin otra causa identificable.
   • Papulopústulas sin comedones.
   • Distribución de las lesiones en las zonas convexas de la cara.
   • Criterios oftalmológicos: chalazión persistente, hiperemia conjuntival y/o queratitis.

   Las tetraciclinas, de uso frecuente en el tratamiento de la rosácea del adulto, se encuentran formalmente contraindicadas en niños menores de 12 años, dado que existe la posibilidad de que produzcan coloración permanente del tejido dentario durante cursos breves e, incluso, hipoplasia dental. En su lugar, se obtienen excelentes resultados con el metronidazol y la eritromicina tanto por vía oral como por vía tópica. En el caso del metronidazol oral, para evitar los posibles efectos adversos neurológicos se recomiendan tratamientos de forma intermitente.

   También se han visto buenos resultados con tratamiento tópico con corticoesteroides y en casos severos inmunomoduladores como el tacrolimus o la ciclosporina.⁽¹³⁾

   Siempre debe acompañarse de higiene y cuidado palpebral adecuado. Ya que se trata de una patología dermato-ocular debe manejarse de forma conjunta con los dermatólogos.

3. Influencia hormonal:
   Se ha visto un aumento de incidencia durante la pubertad y el embarazo lo que demuestra una influencia hormonal importante en la secreción sebácea y su viscosidad.
4. Malos hábitos higiénicos:

   Se ha demostrado que los malos hábitos higiénicos están relacionados con la aparición de orzuelos y chalaziones de repetición y con el empeoramiento de la blefaritis crónica de base, factor importante a tratar y educar a los pacientes en edades tempranas.

5. Traumatismos:

   El mecanismo habitual de traumatismo en los párpados suelen ser lesiones contusas, estas pueden producir desestructuración del parpado y la placa tarsal alterando la anatomía y la fisiología de las glándulas de meibomio.⁽¹⁴⁾

6. Defectos de refracción:

   Se ha descrito la aparición de orzuelos y chalaziones de repetición en niños con defectos de refracción no corregidos, sobre todo hipermétropes. En ellos se producen síntomas de fatiga ocular o astenopia acomodativa lo que produciría una irritación crónica que predispone su aparición.

   Se debe realizar refracción bajo cicloplejia a todo niño con síntomas o signos sugestivos.

7. Sindrome de hiperinmunoglobulinemia IgE o Sindrome de Job:

   El síndrome de hiperinmunoglobulinemia E es una inmunodeficiencia primaria compleja rara, caracterizada por niveles altos de inmunoglobulina E, afectación ósea, pulmonar, de la dentición, eccema e infecciones recurrentes en forma de abscesos en tejidos superficiales y profundos debidos especialmente a S. aureus. A nivel ocular se ha descrito la presencia de blefaritis y chalaziones de repetición, así como úlceras y perforaciones corneales secundarias a infecciones por este patógeno.

   Es importante un manejo multidisciplinar con los pediatras para realizar un diagnóstico precoz y poder mejorar la calidad de vida y el pronóstico del paciente.⁽¹⁵⁾

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A continuación se exponen distintas entidades que pueden presentar un cuadro semejante al del chalazión y que deben incluirse en el diagnóstico diferencial:

• Granuloma aséptico facial idiopático (GAFI):

  Se trata de una entidad pediátrica de curso benigno que se caracteriza por la aparición de nódulos eritematovioláceos, no dolorosos, de consistencia blanda y elástica, en los párpados que aparecen solos o acompañados de nódulos faciales que se localizan en las mejillas. Se puede producir drenaje de material purulento. Su causa es desconocida, aunque se ha sugerido que pueda pertenecer al espectro de la rosácea infantil. También se ha discutido la posible implicación de un traumatismo o la picadura de un insecto. Los cultivos microbiológicos son negativos, salvo que exista sobreinfección, por lo que no responden a antibioterapia.

  Ecográficamente se caracterizan por ser una lesión hipoeicoica, bien definida, sólida, que implica solo a la dermis, en comparación con los chalaziones que se localizan en el interior de la placa tarsal.

  En la mayor parte de los pacientes, el GAFI tiene una resolución espontánea, de uno a dos meses, sin secuelas, gracias a la cual se evitan procedimientos quirúrgicos invasivos. En pocos individuos, a fin de acortar el tiempo de evolución y el riesgo de cicatriz residual, la indicación de metronidazol por vía oral ha sido de utilidad a dosis de 15mg/kg/día.^(16,17)

  

• Quiste epidérmico de inclusión o quiste epidermoide:

  Se trata de una lesión intraepitelial, redonda u ovalada, de crecimiento progresivo, de color amarillo o blanquecino y de consistencia dura, generalmente asintomática, en algunos casos con dolor si se asocia un proceso inflamatorio o sobreinfección bacteriana, lo que puede llevar a confundirlos con orzuelos o chalaziones.

  Se origina por la proliferación de células epidérmicas superficiales dentro de la dermis y se caracteriza por su contenido en queratina.

  El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica completa.⁽¹⁹⁾

• Pilomatrixoma:

  Conocido también como epitelioma calcificante de Malherbe, es un tumor benigno común de la edad pediátrica, que se origina a partir de la matriz del folículo piloso. Puede localizarse en la región periorbitaria, párpado superior y ceja en un 17-21% de los casos, normalmente respeta el borde palpebral.

  Se caracteriza por ser una lesión de forma esférica, ovoide o polilobulada, del color de la piel o rojo-violácea indolora, firme y bien delimitada. Suelen ser lesiones únicas y está descrita su asociación con la Distrofia miotónica de Steinert y con el Síndrome de Gadner cuando aparecen de forma múltiple.

  El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica.^(20,21,22)

  

• Neurofibroma:

  Los neurofibromas son tumores benignos de la vaina del nervio periférico que surgen de las células de Schwann no mielinizadas, fibroblastos perineurales o ambos. Pueden presentarse como una lesión solitaria o en asociación con Neurofibromatosis sistémica o Enfermedad de Von Recklinghausen.

  Pueden localizarse en los párpados y simular un chalazión por lo que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial. Es mandatorio un estudio sistémico en caso de sospecha de esta entidad en niños.⁽²³⁾

• Leishmaniasis cutánea:

  Aunque se trata de una entidad rara, debemos pensar en ello en aquellos pacientes procedentes de zonas endémicas o con antecedente de viaje previo. La localización palpebral no es una localización habitual debido al parpadeo frecuente, pero puede existir.

  Se caracteriza por la formación de un nódulo indoloro, eritemato-violaceo, de consistencia dura, en la zona de la mordedura de la mosca de la arena o Phlebotomus, vector del parásito.^(24,25)

CONCLUSIONES

La presencia de orzuelos y chalaziones de repetición en edad infantil puede suponer un reto diagnóstico para el oftalmólogo, debemos realizar un buen diagnóstico diferencial, descartando las patologías de base más frecuentes e incluso otras más graves que pueden ser semejantes y puede llevarnos a tratamientos refractarios o erróneos.

Como ya hemos comentado, es importante explicar a las familias que en la mayoría de los casos se trata de una patología banal, sin mayores complicaciones, y que realizando un buen tratamiento de mantenimiento podemos conseguir aliviar o incluso resolver los síntomas.

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AUTORES

Luna Chenoll Barbero
– Residente 3 Hospital Universitario de Fuenlabrada

Nuria Pfeiffer Vicens
– Residente 4 Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
– Sección Oculoplastia. Lidclinic Dr. Med. Markus, J. Pfeiffer. München.