Lentes Add-on o en piggy-back en sulcus

El Dr. Jose Belda consulta en el foro que experiencia tienen colocando lentes de tipo piggyback.

En el hilo expertos se refieren a diferentes tipos de lentes que utilizan para piggyback, como los lentes 3 piezas para sulcus como B&L Sofport (Marcos Gomez), Alcon MA60C (Daponte), Tecnis Acrilico de 3 piezas (Valvecchia) y Lentes para sulcus como el SulcoFlex (Soler, Escaf, Kaufer), 1st Add-on (Asís) e ICL (Taña).

Introducción

Las opciones quirúrgicas de corrección de la ametropía residual pseudofáquica incluyen, el cambio de lente intraocular (LIO), cirugía refractiva como LASIK O PRK o el implante de un lente secundario con la técnica piggyback (PG). La técnica PB consiste clásicamente en la colocación de un lente en bag capsular y otro secundario en sulcus.

Como mencionado en el foro (Luis Lu), esta técnica fue inicialmente descrita en los años 90 por Gayton en un caso de catarata y microftalmia, en el que el lente calculado era de +46 dioptrias⁽¹⁾. El implante de estos lentes es relativamente fácil y poco traumático, y no está asociado a los posibles riesgos de intercambiar un lente intraocular. En estos años varios trabajos con la utilización de lentes PG de PMMA, silicona, o acrílico mostraron buenos resultados en el tratamiento de pacientes miopes, hipermétropes y sorpresas refractivas^(1,4).

Clasificación y tipos de lentes

En el hilo de discusión se mencionaron diferentes tipos de lentes que se podrían utilizar como PG, pero como bien menciona el Dr. Asís, podríamos diferenciarlos en 2 grupos: lentes de 3 piezas que se PUEDEN colocar en sulcus, y lentes diseñados específicamente para esa ubicación.

Lentes para Sulcus

Encontramos 3 lentes en esta categoría, Sulcoflex (Rayner Intraocular Lenses Ldt, East Sussex, United Kingdom), 1st Add-On (1st Q GmbH, Mannheim, Germany) y EVO Visian ICL (Staar Surgical, Monrovia, California)

• Sulcoflex es un lente acrílico hidrofílico 1 pieza con hápticas onduladas y angulación de 10º. Su óptica es de 6.5 mm y diámetro total de 14 mm (Fig 1). Presenta 4 modelos:
  • Sulcoflex Asférico: Rangos esféricos entre – 10 D y +10 D con incrementos de 0.5 D.
  • Sulcoflex Tórico: Rango esférico entre -7.0 to +7.0 D con incrementos de 0.5 D y cilindro de +1 D a +6 D con incrementos de 0.5 D.
  • Sulcoflex Multifocal: Multifocal de tipo refractivo con una adición central de +3.50 D y un rango esférico entre – 7 D y + 7 D con incrementos de 0.5 D.
  • Sulcoflex Multifocal Tórico: Presenta una adición central de +3.50 D y un rango esférico entre -7.0 to +7.0 D con incrementos de 0.5 D y cilindro de +1 D a +6 D con incrementos de 0.5 D.

    Próximamente estará disponible también el sulcoflex trifocal.

    

• 1st Add-On es un lente acrílico hidrofóbico, con óptica de 6mm y diámetro total de 13 mm y presenta 4 hápticas flexible (Fig 2). Encontramos modelos:
  • AddOn Esférico: rangos esféricos de -10.0 D to +10.0 D en incrementos de 0.25 D.
  • AddOn Tórico: rangos esféricos -10.0 D and +10.0 D en incrementos de 0.25 D y rangos tóricos +1.5 D and +9.0 D en incrementos de 0.75 D y de 1.0 D en rangos de +9.0 D and +11.0 D.
  • AddOn Progressivo: Es un multifocal de tipo difractivo con una adición de +3.0 D en incrementos de 0.25 D entre -3.0 D y -0.50 D y entre +0.50 D and +3.0 D, y de 0.50 D de incrementos entre -0.50 D and +0.50 D



• ICL es un lente de Collamer, con óptica de 5.0 a 6.1 mm y diámetro total variable entre 11.6, 12.1, 12.6, 13.2 y 13.7 mm (Fig 3). Si bien este lente es específicamente para sulcus, está diseñado para pacientes fáquicos por lo tanto su cálculo puede no ser tan preciso. Presenta 2 modelos:
  • ICL Esférico: Rangos esféricos entre -0.5 D y -3 D en incrementos de 0.25 D y de -3 D a -18 D y +0.5 D a + 10 D en incrementos de 0.5 D.
  • ICL Tórico: Rangos tóricos de +0.5 D a +6 D en incrementos de 0.5 D.

Lentes 3 piezas

En teoría cualquier lente 3 piezas podría ir al sulcus, y por lo tanto, ser una alternativa como lente PG. En la tabla 1 vemos las principales características de los lentes mencionados en el foro, como B&L Sofport (Marcos Gomez), Alcon MA60C (Daponte), Tecnis Acrílico de 3 piezas (Valvecchia).

AMO Sensar

Material	Acrílico Hidrofóbica
Asfericidad	Asférica
Háptica	C-loop (Optiedge)
Angulación	5
Diámetro Óptico	6mm
Diámetro Total	13mm/13.5mm
Rango Esférico	-10 D a +1.5 D en 0.5 D
	+2 D a +5.5 D en 0.5 D
	+6 D a +30.0 D en 0.5 D
Cte A	118.4

Bausch + Lomb Sofport

Material	Silicona
Asfericidad	Asférica
Háptica	C-loop
Angulación	5
Diámetro Óptico	6mm
Diámetro Total	13mm
Rango Esférico	0 D a +4 D en 1.0 D
	+5 D a +30 D en 0.5 D
	+31 D a +34.0 D en 1.0 D
Cte A	118.7

Tecnis Acrílico 3 piezas

Material	Acrílico Hidrofóbica
Asfericidad	Asférica
Háptica	C-loop (Optiedge)
Angulación	5
Diámetro Óptico	6mm
Diámetro Total	13mm
Rango Esférico	+10 D a +30 D en 0.5 D
Cte A	119.1

Alcon MA60AC

Material	Acrílico Hidrofóbica
Asfericidad	Esférico
Háptica	C-loop
Angulación	10
Diámetro Óptico	6mm
Diámetro Total	13mm
Rango Esférico	+6 D a +30 D en 0.5 D
Cte A	118.4

Calculo del Lente

A la hora del cálculo de que lente colocar tenemos que diferenciar entre si estamos ante un PG primario o secundario.

En caso de que nuestro plan inicial sea colocar dos lentes intraoculares debido a la alta ametropía del paciente podemos seguir las indicaciones del Dr. Warren Hill⁽⁶⁾. Según Hill, debemos seguir 6 pasos:

1. Medir con precisión el largo Axil.
2. Calcular el valor total del lente necesario en el plano del bag.
3. Calcular el valor residual.
4. Determinar el poder de ajuste del lente al sulcus.
   

   Valor en BAG	Ajuste en Sulcus
   +30 D a +25.5 D	Restar -1.5 D
   +25.5 D a +15.5 D	Restar -1 D
   +15 D a +8.5 D	Restar -0.5 D
   +8 D a +1 D	No es necesario ajustar

   Holladay 1997⁽⁷⁾

5. Calcular el poder le lente en Sulcus.
6. Seleccionar que lentes colocar.

Si deseamos usar PG para la corrección de una ametropía residual pos cirugía de cataratas el planteo es un poco diferente. Para elegir el valor del lente a colocar tenemos diferentes opciones. Como menciona (Luis Lu), el cálculo del lente puede ser estimado midiendo el equivalente esférico (EE) y multiplicarlo por un determinado valor según la ametropía en el caso de los lentes 3 piezas:

• Sobrecorregido: 1:1
• Subcorregido en previo miope: EE x 1.3
• Subcorregido en previo emétrope: EE x 1.4
• Subcorregido en previo hipermétrope: EE x 1.5

También podemos utilizar la fórmula de Barret para piggyback, como en la Figura 1a y Figura 1b.

Ya los lentes para sulcus como Sulcoflex, Add-On e ICL tienen sus calculadores propios.

• Sulcoflex: https://www.raytrace.rayner.com/
• Add-On: https://www.1stq.de/en/34-addoncalculator
• ICL: https://ocos.staarag.ch/

Técnica

La colocación de estos lentes es muy sencilla. Consiste en colocar visco elástico en cámara anterior, intentando separa iris de cápsula anterior, lo que ayudaría en la colocación del lente. Al inyectar el lente deberíamos intentar colocar la háptica distal directamente en sulcus para evitar una manipulación excesiva del lente, también deberíamos ser cautos con la fuerza ejercida sobre el lente en bag ya que todas estas maniobras puede generar estrés zonular. Antes de finalizar la cirugía debemos extraer todo el viscoelástico en cámara anterior ya que remanentes podrían favorecer la aparición de opacificación interlenticular, si bien está relacionada cuando se implantan ambas lentes en bag.

Algunas perlas del Foro:

• Dr. Asís en el foro es que en las lentes de tipo Add-on deberíamos tener extremo cuidado al cargarla ya que sus hápticas son bastante friables.
• No se hacen iridotomias de rutina, excepto en casos puntuales de pacientes con CA muy corta (Asís).

Contraindicaciones

• Dispersión pigmentaria: Principalmente asociado a glaucoma o presión elevada. Hasta en lentes diseñados específicamente para sulcus, la posibilidad de agravar la dispersión pigmentaria nos limita a tener una acción más conservadora⁽⁹⁾.
• Debilidad Zonular: En traumas o pseudoexfoliativos con debilidad zonular, el implante puede agravar un cuadro de Liodonesis.
• Sinequia Posterior: Sinequias extensas entre iris y capsula o lio en bag pueden ser una contraindicación, principalmente si asociadas a uveítis.
• Bajo conteo endotelial: La técnica de colocación de un lente en sulcus suele ser un procedimiento sencillo y de bajo riesgo, pero debemos considerar que cualquier intervención por menos traumática que se considere puede llevar el endotelio al límite.

Complicaciones

Entre las complicaciones podemos encontrar: elevación de presión ocular 9, bloqueo pupilar, síndrome de dispersión pigmentaria y glaucoma pigmentario⁽¹⁰⁾, y la opacificación interlenticular (o Red Rock Syndrome) característica de esta forma de implante. La opacificación interlenticular (ILO) fue descripto por Guyton⁽¹¹⁾ y Shugar⁽¹²⁾, y se por la proliferación de perlas de elsching asociado a perdida visual y shift hipermetrópico. Guyton reportó su aparición un 32% entre 6 m y 2,5 años. Se puede clasificar en 4 estadios:

1. Perlas Elsching periférica
2. Expansión de perlas radialmente hacia el centro
3. Formación de placas fibróticas en zona de contacto
4. Opacificación completa entre lentes (estadio RED ROCK)

El ILO aparece cuando se implanta ambos lentes en el bag asociada a capsulorexis chica. Su tratamiento consiste primariamente en realizar Yag Laser en la periferia permitiendo la liberación de la banda fibrótica que comprime ambas lentes, liberando el contacto entre sí. Caso no se resuelva el cuadro se debe proceder a extracción de PB y colocación del LIO en sulcus.

Cuando y porque utilizar piggyback

Actualmente, la principal indicación en la colocación de estos lentes es la corrección de la ametropía residual. Como se ha mencionado previamente, existen otras opciones en estos casos, como Lasik, Prk e Intercambio de Lente intraocular, y todas son válidas. Consultando especialistas en otro grupo de discusión (Facoextrema), en cuanto a que técnica prefieren habitualmente ante una sorpresa refractiva los Dres. Federico Cremona y Jose Bulacio eligen técnicas de superficie (PRK), siempre y cuando no tenga alteraciones en superficie ocular, Gerardo Valvecchia, Robert Kaufer, Carlos Ferroni y Oscar Asís, se inclinan por lentes en sulcus, y el Dr. Pablo Daponte por cambio de lente intraocular.

Entonces, qué técnica elegir?? No existe una técnica Gold Standard, sí podemos analizar ciertas ventajas que puede tener la utilización de los lentes en sulcus.

La cirugía refractiva, como LASIK, demostró tener excelentes resultados visuales en la corrección de errores residuales⁽¹³⁾. Pero debemos tener en cuenta que puede exacerbar ciertas condiciones como ojo seco, aumentar aberraciones corneales que tendrían un efecto negativo sobre la visión del paciente y sumar todas las posibles complicaciones relacionadas a microkeratomo, aparte de no poder realizar esta intervención antes de los 3 meses por la succión y las incisiones corneales. Es por eso que muchas veces en esta modalidad se elige PRK, ya que no necesitamos microkeratomo, pero el dolor posquirúrgico en un paciente muchas veces “Premium” y la posible regresión en los astigmatismos hipermetrópicos, también pueden ser una limitante.

El intercambio de lente intraocular puede ser contraindicado en ciertos casos que podrían poner en riesgo la estabilidad del complejo bag – LIO (ej. Pseudoexfoliación). Aunque, comparado con la colocación de lentes en sulcus, algunos estudios encontraron que entre un 10% a 15% lograron mejor visión con PG^(13–14).

Los lentes en sulcus presentan varios estudios que demuestran su seguridad y eficacia^(13–16), y tienen la ventaja de ser procedimientos REVERSIBLES. Otra ventaja sobre las otras técnicas es que además de presentar la posibilidad de corregir residual esférico y tórico, nos da la posibilidad en pacientes previamente operados con monofocales de lograr la multifocalidad con implantes multifocales difractivos o refractivos (Add-On y Sulcoflex, respectivamente).

XtraFocus: un Add-on especial

Una lente singular es la XtraFocus diseñada por los Dres. Trindade en Brasil. Es una lente que juega con el concepto estenopeico para colocar en sistema Add-On en ojos con muchas aberraciones ópticas. La importancia de esta lente hace que la desarrollemos en un artículo posterior.

Addendum

A la hora de publicar este artículo se incorporan dos novedades muy importantes como son dos lentes trifocales para sistema Add-On, una de Rayner y otra de 1stQ, ampliando así el abanico de lentes disponibles para este sistema.

Bibliografía

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Imagen de portada: 1stQ

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