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Técnica Yamane Modificada

«Soluciones para la Afaquia en versión Facoextrema»

La fijación de lentes pseudofaquicas sin soporte capsular es un reto de la cirugía implantológica ocular actual. En este sentido la técnica de Yamane ha supuesto una pequeña revolución pero arrastraba un Talón de Aquiles: la superficialidad de las asas quemadas en su extremo la hacía susceptible de convertir una infección extraocular en un serio problema de endoftalmitis.

En FacoElche 2019 el Dr. Gerardo Valvecchia presentó una modificación de la técnica para evitar ese problema, la cual describe en este artículo

La técnica de fijación intraescleral transconjuntival con dos agujas, descrita por el Dr. Shin Yamane en 2014, es una de las técnicas mas difundidas en la actualidad para corregir una situación de afaquia sin soporte capsular.

Lo novedoso de la técnica de Yamane es que no requiere el uso de suturas para el sostén de la lente intraocular, y aún así permite lograr una buena fijación de la lente, con un centrado óptico excelente y posición efectiva del lente( ELP) predecible, mediante una cirugía menos invasiva que otras y en menor tiempo quirúrgico. Los resultados efectivos de la técnica han generado su difusión como unas de las opciones para la corrección óptica de pacientes afáquicos sin sostén capsular.

La fijación escleral de lentes de cámara posterior tienen ventajas por sobre las colocadas en cámara anterior de soporte angular o iridiano, incluyendo el menor compromiso potencial sobre el endotelio corneal. Con el implante de esta lente se reduce el riesgo de bloqueo pupilar, iritis crónica, descompensación endotelial, hipertensión ocular crónica.

Para el cálculo biométrico se puede utilizar la formula con la que sé este más familiarizado. Nosotros utilizamos la formula SRK-T en modo standard o afaquia dependiendo del caso debido a que no contempla la profundidad de la cámara anterior (ACD) que en la mayoría de estos pacientes no es real. Ante la duda y previendo que la lente ocupara una situación mas retrasada con respecto a su situación habitual, podemos sumar 0,5 dioptría al cálculo biométrico tradicional. Aunque se puede utilizar el mismo valor dióptrico que obtenemos de la fórmula para lente intraocular (LIO) en el saco capsular.

Debemos realizar en todos los casos vitrectomía anterior amplia con abordaje posterior en la zona donde se va a implantar el LIO, para lo cual, utilizamos tres trócares 23G. El trócar de infusión es de gran ayuda en algunos pasos de la cirugía para mantener el ojo presurizado con flujos bajos. Sin embargo, en pacientes previamente vitrectomizados hemos comprobado que la cirugía también es viable sin infusión.

En nuestra experiencia utilizamos tres modelos de LIOs de tres piezas disponibles en nuestro país; Tecnis ZA 9003 Acrílico de Johnson & Johnson, MA60AC de Alcon ambas con hápticas de prolene de 120 micras y la Focus Acrylic model 600 de EyePx con hápticas de fluoruro de polivinilideno.

Las hapticas de prolene son más fáciles de enhebrar en el lumen de la aguja pero las de polivinilideno son mucho mas maleables y resistentes a las maniobras intraoculares.

Utilizamos agujas 30G TW (thin wall). Otra opción secundaria son las agujas 27G, pero presentan mayor calibre externo (480 micrones) y es necesario crear el botón de hápticas de mayor tamaño que con las 30G.

Suele ser conveniente la realización de anestesia infiltrativa subtenoniana, peri o retrobulbar. Si el cirujano lo considera se puede realizar neuroleptoanestesia como alternativa para mayor comodidad. Nuestras primeras diez cirugías siempre fueron con anestesia general para mayor tranquilidad del paciente y del cirujano.

Figura 1. Técnica de Shin Yamane modificada

En nuestra experiencia hemos notado que la presencia del botón distal de la háptica en la esclera podría generar la extrusión de la parte distal de la háptica con riesgo de complicaciones tales como endoftalmitis y granuloma conjuntival. Por lo tanto hemos desarrollado una modificación de la técnica original (figura 1 y figura 2).

Figura 2. Endoftalmitis por háptica extruida. Primer caso reportado.

TÉCNICA YAMANE. NUESTRA MODIFICACIÓN

Como primer paso, a diferencia de la técnica original, se realizan dos bolsillos esclerales paralelos al limbo y a 2mm de la córnea opuestos 180º.

Figura 3. Surco perpendicular a limbo de 350 micras de profundidad.

Realizamos la apertura de conjuntiva en la zona, cauterizamos la zona y comenzamos la construcción de los bolsillos. El primer surco es perpendicular al limbo de 350 micrones de profundidad (figura 3). A continuación se construye el bolsillo con forma triangular de 1,5mm de longitud y base en el surco realizado. Para realizarlo utilizamos un bisturí V Lance de 25G (figura 4). A continuación se procede como la técnica original. Se crea un túnel con la aguja 30G TW que comienza en el vértice del bolsillo creado y finaliza dentro del globo ocular a nivel del sulcus (figura 5 y figura 6).

Figura 4. Bolsillo escleral con bisturí V-Lance 25G de 1.5mm de longitud

Figura 5. Aguja 30G TW. 20 grados de angulación para crear el túnel.

Figura 6. Túnel escleral con aguja. 20 grados de angulación.

Colocamos los tres trocares 23G a 3mm del limbo esclerocorneal y luego realizamos la entrada principal de 2,75mm corneal en hora 12 y una o dos paracentesis laterales de trabajo corneares de 1mm.

Por otro lado, se resolverá la causa de la afaquia según su causa: LIO luxado, cristalino luxado, vitrectomía para posteriormente continuar con la colocación del LIO.

A través de la entrada principal se implantará la LIO en la cámara anterior, de manera tal que él háptica distal quede apoyada sobre el iris y el háptica proximal quede fuera del globo ocular, para evitar la caída de la lente al cámara vítrea. Con esta maniobra hemos tenido mejor control de los pasos quirúrgicos durante los primeros casos. Una variante que realizamos de ser posible es que aun estando la óptica del LIO dentro del cartridge del inyector enhebramos la háptica distal en la aguja 30G que colocamos al iniciar la cirugía (figura 7). Requiere un poco más de entrenamiento y un inyector unimanual para poder realizarlo en forma controlada. De no poder realizar esta maniobra, mediante el uso de microforceps 23G, se introducirá el háptica distal en él lumen de la aguja 30G TW. La segunda háptica se enhebrara con el mismo microforceps.

Figura 7. Háptica distal del LIO. Enhebrado en la aguja desde el inyector.

Una vez insertadas las dos hápticas dentro de las dos agujas transesclerales, se procederá a la extracción de las mismas. La técnica original describe extracción simultánea de ambas agujas. En nuestras manos suele resultar cómodo retirar de a una aguja por vez exponiendo fuera del ojo a la parte distal de cada háptica y a continuación crear el botón de cada háptica.

Ya con las hápticas fuera del ojo, con una fuente de calor, como puede ser un cauterio, nos acercaremos al extremo de cada una para derretirlas de manera controlada, sin llegar a tocarlas, y crear así una terminación redondeada y ensanchada (figura 8). Esta terminación será la que funcione como soporte de la lente una vez que la enclavemos en el espesor escleral.

Figura 8. Cauterio bipolar. Construcción del botón distal en la háptica del LIO.

Hemos elegido diferentes elementos como fuente de calor para derretir las hápticas: Cauterio, bipolar e incluso un soldador eléctrico de temperatura regulable resultaron funcionales. En ninguno de los casos fue necesario entrar en contacto con la háptica. Tan sólo con acercar la fuente de calor parece ser suficiente para lograr el efecto cónico deseado.

El calibre deseado para la terminación del háptica, será aquel que permita mantenerla contenida en el espesor de la esclera.

Una vez realizados ambos botones distales, los mismos se enterrarán en el espesor escleral, dentro del bolsillo creado, y así la lente quedará fijada en el espacio Intraescleral, sin necesidad de suturas (figura 9, figura 10 y figura 11).

Figura 9. El botón distal de las hápticas se coloca dentro del bolsillo escleral.

Figura 10. El botón distal de las hápticas se coloca dentro del bolsillo escleral.

Figura 11. El botón distal de las hápticas permanece dentro del espesor escleral.

El ángulo de inserción de las agujas 30G es clave en el éxito de la cirugía. Para que la colocación de las hápticas dentro de la luz de las agujas sea sencilla, las agujas deben entrar al ojo enfrentadas, y coincidiendo exactamente con la posición de las hápticas. Además, deben entrar con un ángulo de 20 grados respecto del limbo corneal, y con 5 grados de inclinación respecto del plano del iris para lograr un buen centrado de la lente, y conseguir una posición axil anatómica, que permita un resultado refractivo predecible en relación al cálculo del poder de la lente implantada.

Para terminar, se cierra la conjuntiva con sutura reabsorbible 10-0 para generar mayor seguridad y amparar la exposición del punto azul (blue dot).

El botón derretido de la háptica queda dentro del espesor escleral en todos los pacientes (figura 12). Y el surco previo de 350 micrones de espesor es una medida de seguridad extra para evitar la extrusion de las hapticas, ya que actúa como barrera de contención y protección ante posibles movimientos.

Figura 12. El botón distal de las hápticas permanece dentro del espesor escleral.

El postoperatorio es muy cómodo para el paciente, con menos disconfort que con otras técnicas de fijación, por no tener lesiones subconjuntivales.

Los resultados refractivos son muy buenos y predecibles. Esto se debe al excelente posicionamiento de la lente intraocular, casi idéntico al que se logra con la implantación en el saco capsular, al buen centrado, y a la ausencia de inclinación respecto del plano del iris (tilteado). Realizamos entre la técnica clásica y la modificada en cincuenta y seis ojos obteniendo como resultado refractivo post quirúrgico equivalente esférico de +-1,25D. Todas estas condiciones permiten hacer el cálculo preoperatorio de la lente intraocular como en cualquier cirugía de facoemulsificación.

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AUTORES


Gerardo Valvecchia
Médico Oftalmólogo, director asociado del Centro de Ojos Quilmes (Argentina)

Patricio Navarro
Instituto Oftalmológico Bariloche (Argentina)

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