Escleritis necrotizante

Recientemente el Dr. Varas compartió con nosotros un impactante caso clínico de escleritis necrotizante activa en una paciente de 59 años.

La paciente consultó por primera vez, un año antes, por cefalea inespecífica presentando como antecedentes personales polimialgia reumática en tratamiento con prednisona 5mg e hipotiroidismo en tratamiento con 100 µg de tiroxina. La agudeza visual para lejos mejor corregida es 20/20, biomicroscopía sin alteraciones y fondo de ojo fisiológico, la presión intraocular es normal (13 mmHg ojo derecho y 14 mmHg ojo izquierdo).

Casi un año más tarde es remitida por parte de reumatología por molestias en ojo izquierdo, que ya había notado otra vez meses antes con remisión espontánea. Seguía tratamiento en otro centro con brimonidina dos veces al día, tobramicina pomada tres veces al dia e ibruprofeno 400mg tres veces al día. En la exploración en lámpara de hendidura se podían observar ulceraciones conjuntivales, adelgazamiento escleral e infiltrados periqueráticos superiores (figura 1). Se decide enviar a la paciente a una evaluación reumatológica completa y se añade bromfenaco dos veces al día por parte de oftalmología y metotrexato semanal, deflazacort y plaquinol por parte de reumatología.

Diez días después se revisa a la paciente, objetivándose un empeoramiento, por lo que se decide consulta en el Foro FacoElche (figura 2).

Tras la impresión inicial de las imágenes, se inició un interesante hilo acerca del manejo de esta patología. El Dr. Garza puso de manifiesto la importante implicación sistémica y la necesidad de tratamiento con fármacos inmunosupresores. El Dr. Gegúndez propuso también manejo sistémico con aumento de dosis de metotrexato con cobertura corticoidea hasta lograr el efecto pleno del principio activo, doxiciclina oral (100mg/día) por su efecto anticolagenolítico, la importancia de suspender AINEs tópicos por su efecto colagenolítico y prepararse para una posible perforación. El Dr. Carpio y el Dr Dueñas propusieron el uso de inmunomoduladores tópicos como la ciclosporina a dosis altas o el tacrolimus. El Dr Izquierdo propuso una pauta de metilprednisolona a dosis de 1 gramo interdiario 3 veces al día, el Dr Malcena comentó la controversia acerca del uso de la Triamcinolona subconjuntival para este tipo de pacientes, el Dr Uchiyama propuso el uso de fármacos biológicos antiTNF como alternativa menos tóxica y eficaz en sustitución a la ciclofosfamida y la Dra Gutiérrez propuso la plasmaféresis como último escalón ante el descontrol de la patología. La Dra Rodríguez nos recordó la conveniencia de descartar también una causa infecciosa. El Dr. Soler comentó el protocolo seguido por el Dr. Raimondi propuso un algoritmo diagnóstico terapéutico para estos casos, consistente en estudio inicial mediante serología, analítica completa y estudio inmunológico con anticuerpos. Un tratamiento de inicio con glucorticoides sistémicos a dosis altas (metilprednisolona 1mg/kg/día vía oral) junto con inmunomoduladores (ciclosporina oral 3mg/kg/día VO en caso de artritis reumatoide o rituximab 500mg-1g intravenoso a la semana por dos semanas en granulomatosis con poliangeítis) añadiendo un tratamiento tópico con corticoides, antinflamatorios no esteroideos (AINEs), suero autólogo 20%, tacrolimus 0,1% o ciclosporina 1% y ciclopentolato 1% junto con biopsia escleroconjuntival, transplante de membrana amniótica mediante técnica «Inlay» más adhesivo y el tratamiento reconstructor mediante escleroplastia tectónica.

Finalmente se decide tratamiento de la paciente con antiTNF (figura 3).

Cuatro días después del inicio del tratamiento con antiTNF se objetiva una gran mejoría clínica, desaparición de síntomas de dolor y sensación de inflamación, y una clara involución de la actividad inflamatoria (figura 4).

Tras un mes desde el inicio del cuadro la paciente se encuentra en tratamiento con infliximab, prednisona 30mg, loteprednol tópico 4 veces al día y tobramicina pomada. Desde el punto de vista oftalmológico la paciente se encuentra asintomática y se puede observar una conjuntivalización del defecto.

Definición

Escleritis se define como la inflamación, infecciosa o no infecciosa, de la esclera. Es una patología amplia que se categoriza según la localización de la afectación en anterior y posterior y según sea el proceso en necrotizante (inflamatoria o no inflamatoria) o no necrotizante (difusa o nodular)⁽¹⁾.

Se trata de una enfermedad grave debido al riesgo de pérdida visual que existe en el un quinto de los pacientes y a su asociación con enfermedades sistémicas en un tercio de ellos⁽²⁾.

Suele presentarse en mujeres adultas alrededor de la quinta década de la vida⁽³⁾.

Su prevalencia se estima en 1:20000⁽⁴⁾.

Causas

Un 8% de las escleritis tienen causa infecciosa, sobre todo virus herpes (varicela zoster y herpes simple). En un 30% la causa es sistémica, un 15% son producidos por reumatismos inflamatorios (artritis reumatoide), un 8% por vasculitis sistémicas (granulomatosis con poliangeitis o policondritis) y, menos frecuente, por enfermedad inflamatoria intestinal o lupus eritematoso sistémico^(2,5).

La escleritis necrotizante es el subtipo de peor pronóstico y mayor gravedad, causando en un 50% de los que la padecen pérdida irreversible de agudeza visual. Está producido en su mayoría por enfermedades inflamatorias sistémicas. Actualmente este tipo de escleritis se están viendo reducidas, ocupando un 5% del total, debido, según recientes estudios, a un mejor manejo médico de las enfermedades autoinmunes sistémicas^(2,5).

La escleritis necrotizante tras trauma quirúrgico suele ser de etiología infecciosa, aunque debemos descartar también enfermedades sistémicas por su alta prevalencia en estos pacientes^(4,6). Una parte de las escleritis sigue siendo de causa idiopática⁽³⁾.

Manifestaciones clínicas

La escleritis se manifiesta con dolor severo agudo que despierta por la noche, hiperemia conjuntival y no blanquea con fenilefrina al 2,5% o 10%⁽⁴⁾. La forma sin inflamación se presenta sin dolor ni signos inflamatorios, solo adelgazamiento escleral^(1–7).

En una escleritis necrotizante, podemos ver en lámpara de hendidura parches de esclera inflamados (hiperemia, quémosis), siendo esta mayor en los bordes, y en casos avanzados es posible ver un parche de esclera avascular y edematoso. Sin tratamiento esta forma de escleritis se extiende a todo el globo. Puede haber pérdida severa de tejido, e incluso perforación, si no se trata de forma intensiva y precoz. Tras el tratamiento la esclera queda fina y traslúcida. En los casos de escleritis posterior es necesaria la ecografía ocular. Es frecuente no hallar signos claros de inflamación intraocular^(1–7).

La forma sin inflamación consiste en un adelgazamiento progresivo de la esclera en pacientes crónicos afectos de artritis reumatoide, es rara la perforación espontánea pero ésta puede ocurrir ante un traumatismo⁽¹⁾.

Diagnóstico

El diagnóstico de la patología es clínico (dolor) y mediante lámpara de hendidura (hiperemia, quémosis, placas avasculares esclerales) o ecografía en caso de las escleritis posteriores (signo de la «T»: aumento del grosor de la pared del globo ocular con líquido retrobulbar y perineural). Dependiendo de la localización de la escleritis podemos encontrar otros signos: reacción inflamatoria en cámara anterior, edema macular, pliegues retinianos, vasculitis… aunque no suelen ser frecuentes o floridos, salvo causa infecciosa^(1–7).

Es fundamental el diagnóstico etiológico ya que será el target terapéutico. Para ello se recomiendan una serie de pruebas⁽⁴⁾:

• Analítica de sangre y orina. Bioquímica básica, hemograma, proteinograma, reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva).
• Serología: sífilis, VIH.
• Anticuerpos: factor reumatoide, ANAs, anticuerpos antiCCP, anticuerpos anti-Sm, anticuerpos anti-DNA nativo, C-ANCA, P-ANCA, enzima convertidor de angiotensina, alelo HLA-DR4, BHC.
• Radiografía de tórax y mantoux o interferón gamma.

Tratamiento

Imprescindible manejo multidisciplinar en caso de enfermedad sistémica con equipo de reumatología ya que está demostrado en diversos estudios que tratar la causa sistémica es lo que mejora el pronóstico^(1–7).

Los antiinflamatorios no esteroideos orales y corticoides tópicos solo se indican en casos de escleritis anteriores no necrotizantes leves o moderadas^(3–4). Nuevos estudios sobre las inyecciones subconjuntivales de corticoides, tradicionalmente contraindicadas por el riesgo de necrosis escleral y perforación, sugieren un posible uso de las mismas pero solo en casos de escleritis anterior no necrotizante no infecciosa y en caso de intolerancia a los AINEs orales⁽⁵⁾.

En casos graves, como el de la escleritis necrotizante, en los cuales se descarte una causa infecciosa, es necesario recurrir a glucocorticoides e inmunosupresión sistémica. Se recomienda el uso de glucocorticoides orales (prednisona 1 mg/kg/dia) en pauta descendente semanal acorde a la respuesta clínica, si no hay respuesta favorable o hay recurrencias al bajarlos al mes se cambia a terapia inmunomoduladora. Esta terapia necesita vigilancia activa de la hepatotoxicidad y supresión de la médula ósea debido a sus efectos secundarios. Han probado eficacia los antimetabolitos: metotrexato (0,15mg/kg semana, máximo 0,25mg), azatioprina (3mg/kg/dia con mayores efectos secundarios) y micofenolato mofetilo (1-1,5 gramos cada 12 horas). Así como los agentes alquilantes, ciclofosfamida (2-3mg/kg/dia) y clorambucilo e inhibidores de células T, ciclosporina (2,5-5mg/kg/dia) y tacrolimus. En caso de no alcanzar éxito terapeútico con estos fármacos, los agentes biológicos como los anti TNFalfa o anti CD20 han demostrado utilidad. La mayor experiencia se tiene con infliximab, es necesario descartar tuberculosis ya que supone una contraindicación, a dosis de 5mg/kg intravenoso en intervalos de 4 a 8 semanas. Hay que evitar el uso de Etanercept pues ha demostrado inducir inflamación intraocular. Otros medicamentos como Adalimumab o Certolizumab tienen todavía evidencia limitada de su efectividad⁽⁴⁾.

Se puede añadir Doxiciclina oral (100mg/dia) por su efecto anticolagenolítico. De forma tópica se debería añadir medicación que ayude a la regeneración de la superficie y controle la inflamación sin efecto colagenolítico: lubricación, suero autólogo 20%, ciclosporina A 1%, tacrolimus 0,1%^(3,4).

En algunos casos, es necesario la toma de biopsia escleroconjuntival o incluso el implante de membrana amniótica con o sin pegamento biológico. Ante el riesgo de perforación o como técnica reconstructiva una vez controlada la inflamación puede ser necesario recurrir a parches de esclera para suplir el defecto tisular⁽⁴⁾.

Referencias

1. Weisenthal RW et al. External disease and cornea. Ed 2018-2019. San Francisco. American Academy of Ophthalmology. 2018.
2. Héron E, Bourcier T. [Scleritis and episcleritis]. J Fr Ophtalmol. 2017 Oct;40(8):681-695.
3. Cunningham ET, McCluskey P, Pavesio C, Wakefield D, Zierhut M. Scleritis. Ocul Immunol Inflamm. 2016;24(1):2-5.
4. Stem MS, Todorich B, Faia LJ. Ocular Pharmacology for Scleritis: Review of Treatment and a Practical Perspective. J Ocul Pharmacol Ther. 2017 May;33(4):240-246.
5. Dutta Majumder P, Ghose A, Chidambaram M, Ganesh SK, Biswas J. Clinical Profile of Patients with Necrotizing Scleritis in a Tertiary Eye Care Center in Southern India. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(3):412-416.
6. Sainz de la Maza M, Foster CS. Necrotizing scleritis after ocular surgery. A clinicopathologic study. Ophthalmology. 1991 Nov;98(11):1720-6.
7. Rao NA, Marak GE, Hidayat AA. Necrotizing scleritis: a clinico-pathologic Study of 4l Cases. Ophthalmology. 1985;92(11):1542-49.