A propósito de la catarata polar posterior

El principio del Foro FacoElche es similar a lo que nos dijo una vez Jim Rohn “Live is best lived in service to others”.

La pregunta fué formulada por el Dr. Luis Escaf de esta manera:

Apreciado grupo del Foro FacoElche.

1. Qué tan frecuente ven ustedes cataratas polares posteriores.
2. En qué % tienen RCP (Ruptura capsular posterior).
3. Utilizan UBM (Ultrasound Biomicroscopy) como método diagnóstico?
4. Qué técnica utilizan en Polares Posteriores y catarata dura.

En general, la mayoría de nosotros teníamos las ideas básicas de que no son frecuentes, de que las rupturas lo son, que en general no se utiliza el UBM, y que la técnica era básicamente evitar la hidrodisección.

Cuando luego llegamos a observar las respuestas describiendo en detalle perlas clínicas y quirúrgicas que nos ilustraron; inclusive con vídeos las técnicas utilizadas para esta cirugía tan especial. Por lo tanto es el motivo de esta nota describir los comentarios recibidos para el conocimientos mas detallado de esta entidad y cómo evitar sus complicaciones.

1. ¿Qué tan frecuente se observan cataratas polares posteriores?

   Una por mes (XC), una cada dos meses (RU), 2-3/ año (0.04%) (JAG), 4-5/añ0 (CG), 1-2/año (MG), 1 cada 2-3 meses (LZ).

   La incidencia es del 3-5 por mil y es bilateral en el 65 – 80% de los casos, sin predilección por género. Existen diferentes tipos y en la actualidad clasificadas desde Grado 1-4 según la obstrucción pupilar (Schoeder); como también de diferentes tipos del 1 al 4 (Singh) que quizás valga describir. ¹

   • Tipo 1: La asociada con catarata posterior subcapsular.
   • Tipo 2: Opacidad redondeada u ovalada definida, con anillado como una cebolla.
   • Tipo 3: Opacidad con manchas densas en el borde, a menudo asociadas con cápsula posterior delgada o ausente.
   • Tipo 4: Combinación de los tres tipos anteriores y catarata nuclear esclerótica.

2. ¿En que porcentaje tienen ruptura capsular posterior?

   Las respuestas fueron desde pocas veces (CG), 30% (PD), hasta prácticamente todas (RU, JAG).

   En general la incidencia de RCP descrita en la literatura es del 7-35% (LE), y que se puede presentar en cualquier momento de la facoemulsificación, pero principalmente durante la hidrodisección, fase donde hay mayor aumento de presión intraocular. ^{2, 3} De acuerdo al tipo de catarata polar posterior, a la densidad del núcleo, y a la técnica quirúrgica usada, se puede llegar a tener una incidencia del 2.5%. 1 Lo importante es saber diferenciar una catarata Polar Posterior de una Posterior Subcapsular (PSC) (EV).

3. ¿Utilizan el UBM como método diagnóstico?

   Entre los 10 oftalmólogos que respondieron, ocho de ellos no utilizaban el UBM, uno de ellos lo usaba pero que pensaba que no era imprescindible (DB) y uno de los colegas consideró que sí era importante en estos casos el uso de alguna tecnología para determinar si fuera posible, la existencia de una adherencia entre la cara anterior del vítreo y la catarata (MDT).

   Se pudo llegar a la conclusión de que lo más importante era un buen examen bajo la lámpara de hendidura y de tratar de identificar algún signo de debilidad o adherencia capsular al vitreo. Basado en esto, se debe examinar por retroiluminación observando si existe catarata posterior subcapsular con ella; que si existen manchas blancas densas en el borde (signo de debilidad capsular de Singh); y evaluando la cara anterior del vítreo que a veces presenta como partículas aceitosas como signo de debilidad capsular. ⁴

   Mario De La Torre nos mostró esta vez lo importante del uso de tecnología de avanzada en estos casos. Que con el análisis de la biometría swept source (IOL Master 700) le permite, sin usar el OCT de segmento anterior o del UBM, observar diferentes tipos de cataratas y definir mejor la conducta quirúrgica a seguir. Muy amablemente envió ejemplos.

   

   

   

   En el caso de las cataratas subcapsulares, podemos diferenciar aquellas que afectan directamente la cápsula posterior al estar adherida a ella, de las que están lejos de la cápsula, y de aquellas que tienen bandas que se dirigen hacia el núcleo, todo en un examen de biometría de rutina.

4. ¿Que técnica utilizan en polares posteriores?

   En la mayoría de casos serán núcleos blandos y en estos casos la cirugía se hace de la siguiente forma: ^5–7

   • Realizar una buena capsulotomía, mínimo de 5.5-mm (RU)
   • No sobrellenar la cámara anterior con viscoelástico
   • No hacer hidrodisección, pero sí hidrodelineación (PV), mejor aún la zona subincisional (LC) con una cánula de Chang (IA)
   • No intentar rotar el núcleo
   • Usar el “Slow Motion Phaco” de Bob Osher, cortando los parámetros a la mitad
   • Antes de remover el faco o la aspiración, colocar viscoelástico en cámara anterior para que el vítreo no se movilice anteriormente (MG)
   • Una vez removido el núcleo, proseguir con la aspiración, seca, bimanual o con viscodisección, pero siempre dejando la corteza posterior central para el final (PD) (LZ). Se recomienda remover la corteza en forma tangencial (XC). Inclusive se puede dejar la opacidad para un eventual YAG (JAG).
   • Si se nota una ruptura temprana, intentar una CCC posterior
   • Si la cápsula está intacta, un LIO de una sola pieza es insertado pero teniendo cuidado al remover el viscoelástico pues se puede producir una ruptura posterior aún en este momento (WC). La alternativa es que si existe o no necesariamente, una pequeña abertura en la cápsula posterior (DPS), un LIO de tres-piezas de puede colocar en el sulcus con la zona óptica atrapada en el saco capsular. Una vez implantado el LIO de tres piezas se puede realizar una CCC posterior (LC).
   • Colocar una sutura pues una descompresión súbita hará que se presente el vítreo

   Pero luego Juan Sebastian Rivero presentó el caso de una paciente con una catarata nuclear densa y una posterior polar. Ojo único, nanoftálmico, +13.0 y con la PP lobulada, considerada Tipo 3 de Singh.

   

   

   En este caso se recomendó como variantes:

   • Usar Manitol al 20% en un volúmen de 250 cc, 45 minutos antes de la cirugia (JAG)
   • El Honan Balloon 15 minutos antes, a una presión de 35-45 mmHg (JAG)
   • Anestesia General en la forma de LMA (Laryngeal Mask Anesthesia) (JAG)
   • Si se piensa realizar Facoemulsificación, es recomendable la Técnica de antibloqueo con el Ultra chopper (LE), traer los restos nucleares a cámara anterior (GV) y realizar la facoemulsificación en cámara anterior.
   • O en el caso presentado, la alternativa de una ECCE al ser ojo único, y de alto riesgo, siempre pensando en una posible descompresión vítrea preoperatoria (LE).

Bibliografía

1. Escaf LJ, Londoño J, Melo LM. Manejo modern de la catarata polar posterior. Capítulo 106. 1167-1171. En: Cristalino de las Américas. Boyd S and Boyd B (Eds). 2015
2. Khng C, Packer M, Fine H, Hoffman R, Moreira F. Intraocular pressure during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2006; 32:301-308
3. Vasavada A. Real time intraocular pressure (IOP) measurement during phacoemulsification: Randomized Clinical Trial. AJOC 2010.4-6
4. Titiyal J, Tinwala SI. Pearls for the management of posterior polar cataract. Prasad Center for Ophthalmic Science. www.dos-times.org/filedownload.aspx?id=1059
5. Masket S. Consultation Section. Cataract surgical problem. J Cataract Refract Surg 1997;23:819-824
6. Lee MW, Lee YC. Phacoemulsification of posterior polar cataracts. Br J Ophthalmol.2003;87:426-427
7. Arbisser L, Buznego C, Rubenstein J, Vasavada A, Raj S. Posterior polar cataract and astigmatism. Cataract Refract Surg Today Feb 2011