Anestesia Subtenoniana

INTRODUCCIÓN

Recientemente se ha discutido en el foro el uso de la anestesia subtenoniana en cirugía de cataratas a raíz de un hilo que iniciaba el Dr. Mariano Gómez Reolid. El Dr. Gómez relataba un aplanamiento de la cámara anterior con anteriorización del diafragma irido-cristaliniano durante la facoemulsificación tras haber administrado anestesia subtenoniana mediante técnica convencional. Debido a ello, consultaba sobre la aplicación o no del balón de Honan durante los 10 minutos posteriores a la anestesia subtenoniana.

El Dr. Torreiro exponía un problema similar al del Dr. Gómez, motivo por el cual dejó de usar dicha técnica. En contraposición, el Dr. Gutiérrez al igual que el Dr. Schargel abogaban a favor de la subtenon explicando que el problema relacionado con el aplanamiento de la cámara anterior podría ser el volumen de anestésico inyectado: ellos inyectan entre 1.5 y 2 ml de anestésico frente a los 3-5 ml del Dr. Gómez.

Por otro lado, la Dra. Irene Sassot compartía a través de un vídeo su amplia experiencia con una variante de la técnica convencional que consiste en la introducción, sin disección previa de la conjuntiva, de una aguja de 25 G a través de la carúncula para acceder al espacio subtenoniano donde se entrega una cantidad de anestésico de entre 3 y 6 ml y un posterior masaje ocular previo a la cirugía. Mediante esta técnica, conocida también como “medial canthus subtenon anesthesia” o transcaruncular la Dra. Sassot expone no haber tenido aplanamientos de cámara tanto en cirugía de cataratas como en queratoplastias y vitrectomías..el Dr. Toni Salvador explica la seguridad de la subtenon transcaruncular exponiendo sus potenciales complicaciones como pueden ser la quemosis o el hiposfagma fácilmente solventables en comparación con la temida hemorragia retrobulbar asociada a la clásica anestesia retrobulbar. Sin embargo, cabe destacar que la anestesia y aquinesia logradas con la “transcaruncular” son menores que las que puede proporcionar una retrobulbar.

Por último, el Dr. Noé Rivero habla a favor de la subtenon obteniendo una buena anestesia y comodidad para el paciente evitando complicaciones graves como es la perforación escleral asociada a la peri o retrobulbar. El Dr. Rivero emplea únicamente lidocaína al 2% en una inyección que lleva a cabo en el cuadrante superotemporal de 3 cm aproximadamente.

LA TÉCNICA Y SUS VARIANTES

La cápsula de Tenon es una capa elástica, densa y fibrosa que rodea el globo ocular a modo de “pleura”. Se origina anteriormente en el limbo y se extiende posteriormente hasta el nervio óptico siendo dividida en anterior y posterior a su paso por los músculos rectos y oblicuos, los cuales recubre a modo de manguito con una serie de prolongaciones fibrosas que contribuyen a la formación de las poleas musculares. La Tenon anterior discurre posteriormente adherida a la epiesclera y arropada por la conjuntiva bulbar hasta que se fusiona con los septos musculares de los rectos externos. A partir de este punto hablamos de Tenon posterior, encargada de rodear el nervio óptico y separar el globo del contenido del espacio retrobulbar⁽¹⁾. Por tanto, hay un espacio virtual entre la cápsula de Tenon y la esclera en el cual si hacemos llegar un anestésico alcanzamos de manera directa o indirecta: musculatura extraocular, septo palpebral, espacio retrobulbar y nervios ciliares. Estamos ante la anestesia subtenoniana o epiescleral (Figura 1).

La técnica clásica fue descrita por Turnbull en 1884 y posteriormente por Swan en 1956 siendo retomada por Hansen y Stevens en la década de los 90. A continuación se describirá la técnica clásica y posteriormente sus variantes.

• Técnica clásica: una vez el paciente tenga canalizada una vía venosa periférica y una monitorización hemodinámica adecuada, se aplicará anestésico tópico (tetracaína y oxibuprocaína) local junto con posterior aplicación de povidona iodada al 5% en sendos fondos de saco, así como asepsia periocular con povidona iodada al 10%. Se coloca un espéculo tipo Barraquer y se procede con la técnica: con unas pinzas tipo Paufique se hace una tienda de campaña cogiendo Tenon adherida a conjuntiva bulbar a 7-10 mm de limbo en el cuadrante inferonasal en un punto intermedio entre la inserción de los rectos medio e inferior. Se realizará un ojal que abrirá un espacio entre la epiesclera y la cápsula de Tenon (subtenon) con una tijera tipo Wescott, una vez abierto el ojal éste se disecará de forma roma con las hojas de la tijera cerradas mientras sujetamos la conjuntiva con una pinza tipo Moorfields. Se introduce una cánula roma de entre 19 y 21 G tipo Stevens (cánula larga) o Greenbaum (cánula corta) accediendo al espacio subtenon posterior y se inyectan entre 3-5 ml de anestésico local a una velocidad de 1 ml cada 3 segundos. Un ensayo clínico aleatorizado (n=52) comparó el grado de aquinesia y analgesia logrados cuando se inyectaban 3 ml de anestésico frente a 5 ml. El grupo de 5 ml logró una mejor aquinesia, diferencia que fue estadísticamente significativa. No hubo diferencias en cuanto al grado de analgesia entre ambos grupos⁽²⁾ (Figura 2 y Figura 3).

  

  

  Es recomendable mantener la cánula roma completamente pegada a la superficie del globo para que el tip de la misma no se obstruya y además, la capsula de Tenon no se distienda hacia posterior ya que esto resulta doloroso para el paciente. Existen dos tipos de cánulas: largas y cortas. Las cánulas largas como la de Stevens (metálica, es la habitualmente empleada) o la de Kumar-Dodds (de plástico) tienen la ventaja de entregar con seguridad el anestésico cerca del espacio retrobulbar. Por otro lado, las cánulas cortas como la de Greenbaum tienen la ventaja de ser más atraumáticas para las estructuras posteriores al globo y la desventaja de presentar más riesgo de quemosis y molestia para el paciente ya que el anestésico es inyectado a una mayor velocidad⁽³⁾. Una alternativa a ambos tipos de cánulas sería la “olive-tip cannula”, ésta tiene una oliva al final de la cánula que haría más atraumático el acceso al espacio subtenon. Al-Motowa y cols⁽⁴⁾ no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a aquinesia, analgesia y satisfacción del paciente cuando comparan en un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego la cánula “olive-tip” vs cánula de Steven.

  Se aconseja evitar inyectar más de 5 ml de anestésico local por su asociación con aplanamiento de la cámara anterior y picos hipertensivos intraoperatorios⁽⁵⁾. Algunas publicaciones desaconsejan el masaje ocular post anestesia subtenoniana mediante técnica clásica ya que se han reportado aumentos de presión intraocular de hasta 400 mmHg e hipema^(6,7 y recomiendan una suave presión digital en el lugar de la inyección, es decir, en nasal inferior para la distribución del anestésico y reducción de la quemosis. Otras, sin embargo, aconsejan masaje y balón de Honan durante 5-10 minutos a una presión entre 30-35 mmHg⁽⁸⁾. Respecto al anestésico local empleado es algo que dependerá del cirujano o el anestesista encargados de administrarla, una recomendación general sería una combinación de lidocaína al 2%, hialuronidasa 150 U.I y bupivacaina al 0.5%; los dos primeros proporcionarían un efecto más rápido de la analgesia y el último un efecto más duradero de la misma. Respecto a la Hialuronidasa, en ensayos clínicos aleatorizados se reporta que acelera el efecto de la analgesia de forma significativa sin mejorar la calidad final del bloqueo anestésico⁽⁹⁾.

  Por último, como contraindicaciones relativas encontraríamos aquellos casos de pterigión, cerclaje escleral y temblor. Contraindicaciones absolutas serían la no cooperación del paciente, así como infección activa en el lugar de la inyección. El uso de aspirina, clopidogrel y warfarina no contraindicarían el empleo de la anestesia subtenon. Kumar y cols⁽¹⁰⁾ compararon la incidencia de complicaciones hemorrágicas asociadas a la técnica en pacientes que tomaban anticoagulantes o antiagregantes frente aquellos que no los tomaban sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos⁽¹⁰⁾. El Royal College of Ophthalmologists británico recomienda el uso de la subtenon preferentemente a los bloqueos peri o retrobulbares en aquellos casos en los que se prevea que la anestesia tópica no va a ser suficiente para abordar la cirugía de catarata de forma segura y efectiva. Respecto los anticoagulantes de nueva generación (rivaroxabán, dabigatrán y apixabán) se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo que incluyó 291 ojos sometidos a cirugía de catarata o vitreoretiniana bajo anestesia subtenon sin suspensión de los anticoagulantes previamente mencionados. En dicho estudio, sólo un 0.8% de los ojos operados de catarata presentó complicaciones hemorrágicas, siendo éstas hiposfagmas que se resolvieron espontáneamente a los 30 días de la cirugía, por lo que autores no aconsejan la discontinuación de los nuevos ACO en la cirugía de catarata con anestesia subtenoniana⁽¹¹⁾.

• Anestesia avanzada subconjuntival (Advanced Subconjunctival Anesthesia, ASCAN): Esta técnica combina un acceso anterior como el propuesto por McNeela y cols⁽¹²⁾ en el cuadrante superotemporal siguiendo las directrices de Fukasaku y cols⁽¹³⁾. En la técnica descrita por Wu y cols, la preparación prequirúrgica es la misma que para la técnica clásica salvo que se prescinde del uso de blefatostato: el ayudante tracciona del párpado superior y se indica al paciente que mire en sentido inferomedial para exponer la conjuntiva bulbar supero temporal. Con una aguja de 25 G bisel hacia esclera y conectada a una jeringa de 10 ml se punciona la conjuntiva y la Tenon a 5-7 mm de limbo, una vez entramos en espacio subtenon se avanzan 1-2 mm más. Situados en este punto, se crea una pequeña ampolla de anestésico que nos permitirá avanzar 2-5 mm más hacia posterior y reconducir la aguja en sentido posteromedial para inyectar lentamente hasta 10 ml de anestésico local. Son tres los signos que nos indican que el anestésico ha llegado correctamente al espacio subtenon posterior: proptosis, leve edema de párpados y quemosis tardía (una quemosis temprana indicaría que el anestésico no ha alcanzado el espacio subtenon posterior correctamente). Se realiza un suave masaje con el dedo durante un minuto posterior a la inyección⁽¹⁴⁾. Se ha de tener en cuenta que es frecuente trabajar con una quemosis considerable durante toda la cirugía (Figura 4).

  

  Frente a la técnica clásica la ASCAN permite una visualización en todo momento del tip de la aguja con la que inyectamos el anestésico, así como una menor instrumentación quirúrgica. El grupo de Wu y cols evaluó el grado de aquinesia lograda mediante la ASCAN el cual fue similar al conseguido con la técnica subtenon convencional. El 98% de los pacientes en dicho trabajo no experimentó dolor alguno con esta técnica⁽¹⁴⁾.

• Técnica Transcaruncular (Medial Canthus Subtenon Anesthesia): Con una preparación prequirúrgica similar a las dos técnicas anteriores se realiza con una aguja de 25 G de 35 mm una punción a través del pliegue semilunar en la carúncula. Acompañando a la inyección de la aguja veremos un movimiento hacia medial del globo ocular qué retornará a su posición primaria tras notar un “click” conforme avanzamos con la aguja hasta una profundidad de 15-20 mm, este será el lugar de la inyección. Posiblemente este fenómeno se deba a la punción de la fascia del músculo recto medio anclada al hueso lagrimal. La cantidad de anestésico será aquella que consiga una ligera proptosis y plenitud de párpado superior que en este caso serán entre 3 y 6 ml⁽¹⁵⁾. Posteriormente se realizará un masaje con balón de Honan a 30 mmHg durante 10-20 minutos.

  Al igual que la ASCAN esta técnica no necesita de instrumental quirúrgico específico, simplemente una aguja de 25 G y un blefaróstato y podría ser aplicada por el personal de anestesia.

ANESTESIA SUBTENON VS OTRAS TÉCNICAS

Hoy en día, en la práctica clínica habitual nos encontramos con tres tipos de anestesia oftálmica empleadas en la cirugía ocular: la anestesia tópica, la subtenoniana y la retro/peribulbar. Se exponen las ventajas de la anestesia subtenon comparada con la tópica y la retro/peribulbar a continuación.

• Subtenon vs tópica: Para comparar ambas técnicas el grupo de Srinivasan y cols llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado doble ciego de 210 pacientes; 140 recibieron anestesia subtenoniana con técnica clásica (3 ml de una composición constituida por 2 ml de lidocaína al 2% y 1 ml de bupivacaina al 0.75%) y 70 recibieron anestesia tópica (proximetacaína 0.5 % en cuatro dosis). Evaluaron el dolor mediante una escala visual analógica (VAS)inmediatamente y a los 30 minutos después de la cirugía. También reflejaron las complicaciones quirúrgicas en ambos grupos de estudio. Respecto al dolor postoperatorio el grupo de anestesia subtenon registró unos valores más bajos en la VAS tanto en el postoperatorio inmediato como a los 30 minutos de la cirugía siendo estadísticamente significativas las diferencias encontradas. Sin embargo, no hubo diferencias entre ambos grupos a la hora de comparar las complicaciones intraoperatorias⁽¹⁶⁾.

  Ahondando más en enfrentar ambos tipos de anestesia en cirugía de cataratas Rashmi y cols realizan un estudio similar al de Srinivasan, pero evalúan, además, el dolor del paciente durante la administración de la anestesia, dolor intraoperatorio y satisfacción del cirujano relacionada con la cooperación del paciente (movimientos oculares, defensa palpebral y colaboración general). En este caso no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (tópica vs subtenon) a la hora de evaluar el dolor durante la administración de la anestesia ni el dolor postoperatorio. Si hubo diferencias significativas en cuanto al dolor durante la cirugía: el grupo de anestesia subtenon obtuvo una puntuación en la VAS más baja respecto el grupo de anestesia tópica. En cuanto a las diferencias en la cooperación del paciente, evaluada por el cirujano tan sólo se encontraron diferencias entre ambos grupos en la defensa palpebral siendo ésta, mayor en el grupo de anestesia tópica. No hubo diferencias estadísticamente significativas relacionadas con las complicaciones intraoperatorias entre ambos grupos⁽¹⁷⁾.

  Zafirakis y cols llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado de forma estratificada en el que 100 pacientes recibían anestesia tópica o subtenon (técnica clásica) para la cirugía de catarata del primer ojo y, posteriormente, se intervenía el segundo con la anestesia alterna. Comparan así 100 ojos con subtenon y 100 con tópica. Analizaron mediante una escala visual lineal de 0 a 10 puntos: dolor durante la administración de la anestesia, dolor intraoperatorio, dolor en el postoperatorio inmediato y dolor a las 24 horas de la cirugía (no evaluado hasta ahora). Por otro lado, el cirujano evaluó la complejidad de la cirugía y se registraron las complicaciones de la misma. Respecto al dolor durante la administración de la anestesia y a las 24 horas de la cirugía éste fue mayor en el grupo subtenon, diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, en cuanto al dolor durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato el grupo subtenon obtuvo un puntaje más bajo en la escala visual del dolor comparado con la anestesia tópica. En cuanto a rotura de capsula posterior y vitreorragia no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Sí se encontraron diferencias entre ambos grupos relacionadas con la defensa palpebral, siendo ésta mayor en el grupo de la anestesia tópica⁽¹⁸⁾.

  Recientemente el grupo de Maartje y cols realizaron un estudio retrospectivo basado en el registro “European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery (EUREQUO) en el que comparan anestesia tópica con intracameral, subtenon, retro o peribulbar y general. Se incluyeron 1.354.036 cirugías. Se obtuvieron los siguientes resultados: la anestesia subtenoniana y retrobulbar disminuyen el riesgo de rotura de cápsula posterior comparadas con la tópica; La anestesia peri o retrobulbar disminuyeron el riesgo de endoftalmitis comparadas con la anestesia tópica⁽¹⁹⁾.

• Subtenon vs retro/peribulbar: Para comparar la anestesia subtenon y retrobulbar Roman-Pognuz y cols realizaron un estudio retrospectivo (n=90) en el que dividieron a pacientes sometidos a vitrectomía pars plana 25 G (para cirugía macular) en tres grupos según el tipo de anestesia empleada: retrobulbar (n=30), subtenoniana con técnica clásica (n=30) y transcaruncular (n=30). Revisando las historias clínicas de dichos pacientes comparan: el grado de aquinesia obtenido a los 2, 5 y 10 minutos de la cirugía y el dolor expresado por el paciente a través de una VAS durante la administración de la anestesia, la cirugía y el postoperatorio. Referente a la aquinesia lograda durante la cirugía: la retrobulbar y la subtenoniana presentaron un grado similar de bloqueo en los minutos 2 y 5 de la cirugía, siendo superiores a la técnica transcaruncular. Sin embargo, a los 10 minutos de cirugía la aquinesia lograda con la técnica retrobulbar fue superior a la que lograron las otras dos técnicas con una P>0.05. Con relación al dolor, en el momento de la administración de la anestesia no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las tres técnicas cuando se comparaban los puntajes de la VAS. Sin embargo, cuando se analizaba el dolor relacionado con la técnica anestésica como una variable dicotómica (presencia o ausencia de dolor) el grupo subtenon presentaba mejores resultados que la retrobulbar. Respecto al dolor durante la cirugía, la retrobulbar fue superior a la transcaruncular pero no a la subtenoniana⁽²⁰⁾.

  Parkar y cols llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado en el que enfrentaron la anestesia subtenoniana clásica (n=80) a la peribulbar (n=88) en cirugía de cataratas. Se obtuvieron los siguientes resultados con significación estadística: la anestesia subtenoniana fue superior a la peribulbar en cuanto al dolor percibido por el paciente durante la administración de la misma; no hubo diferencias entre ambas técnicas relacionadas con el dolor durante y después (4 horas) de la cirugía. Respecto al grado de aquinesia logrado durante la cirugía, la anestesia peribulbar fue superior. Por último, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones intra y postoperatorias y agudeza visual final⁽²¹⁾.

  Briggs y cols compararon ambas técnicas (peribulbar y subtenoniana) en cirugía de cataratas en un estudio prospectivo no aleatorizado, analizaron el dolor durante la administración de la anestesia, durante la cirugía y en el postoperatorio mediante la ya mencionada escala lineal de dolor. El grupo de pacientes que recibió la anestesia subtenon (n=55) experimentó un menor grado de dolor durante la administración de la anestesia comparado con el grupo de la peribulbar (n=76), dichas diferencias alcanzaron la significación estadística. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas a la hora de comparar el dolor intraoperatorio ni postquirúrgico entre ambos grupos⁽²²⁾.

• Subtenon vs ASCAN: El grupo de Ajay y cols condujo un ensayo clínico de 164 pacientes aleatorizados en dos grupos: Subtenon (n=82) y ASCAN (n=82). Se registraron el grado de bloqueo de la motilidad ocular mediante un score (0= no movimiento; 4=motilidad preservada), el grado de dolor experimentado durante la cirugía y la satisfacción del cirujano en cuanto a colaboración del paciente se refiere. El 47.6% de los pacientes que recibieron subtenon lograron un score de 0 a la hora de valorar la motilidad ocular mientras que el 100% de los pacientes ASCAN tuvieron un score de 4. En el caso del dolor experimentado durante la cirugía no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Por último, la dificultad quirúrgica relacionada con la colaboración del paciente fue mayor en el grupo ASCAN (P>0.05)⁽²³⁾.

COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA

Para completar esta revisión sobre la anestesia subtenon se describirán a continuación las complicaciones de la misma. Es interesante destacar el estudio prospectivo que llevaron a cabo Guise y cols en el que incluyeron 6000 bloqueos subtenon en un periodo de 5 años. De todos los pacientes que recibieron este tipo de anestesia durante el periodo citado cabe resaltar que en tan solo 1 de ellos se suspendió la cirugía debido a un hiposfagma masivo que se autoresolvió en los días consecutivos sin comprometer la agudeza visual final. No hubo más complicaciones mayores ni hemorrágicas asociadas a la técnica en el resto de pacientes consolidando esta técnica como un bloqueo efectivo y seguro⁽²⁴⁾.

• Quemosis: es una complicación menor pero frecuente asociada a la técnica. Se asocia fundamentalmente al uso de cánulas cortas que entregan el anestésico en el espacio subtenon anterior a las poleas musculares o bien al empleo de volúmenes de anestésico elevados⁽²⁵⁾. Se podría resolver mediante masaje o una pequeña incisión conjuntival. No obstante, podría dificultar algunas cirugías de glaucoma cuando se hace extensa.
• Hiposfagma: Al igual que la quemosis es una complicación que generalmente no entraña riesgo para la visión. Se suele producir por lesión pequeños vasos durante la disección de la conjuntiva bulbar. Estarían en riesgo aquellos pacientes antiagregados y anticoagulados. Se puede disminuir aplicando un suave masaje.
• Percepciones visuales subjetivas durante la técnica: En una encuesta prospectiva de pacientes que recibieron anestesia subtenoniana en cirugía de cataratas, el 81% de los pacientes experimentó algún tipo de percepción visual. Un 93% consideró la experiencia tolerable, un 4% desagradable y un 3% de los pacientes lo describió como algo intolerable. Las percepciones consistieron en remolinos colorados, tubos negros o visión del color rojo. Debido a estos fenómenos los pacientes podrían tener picos hipertensivos durante la administración de la anestesia si no son informados previamente⁽²⁶⁾.
• Hemorragia retrobulbar: Afortunadamente es una complicación poco frecuente asociada a la técnica incluso en pacientes anticoagulados⁽¹⁰⁾; podría deberse al desgarro de un loop que hace la vena vorticosa temporal para reflejarse en la cara interna de la Tenon a nivel de la inserción del recto inferior. Una variación anatómica de dicho loop o un desplazamiento hacia inferior de una cánula larga podrían ser el mecanismo que desencadene una hemorragia retrobulbar. Podría evitarse con el empleo de cánulas cortas y una disección cuidadosa, aunque se reitera la mínima incidencia de esta complicación asociada a la anestesia subtenoniana.
• Parálisis de la musculatura extraocular: Es frecuente cierto grado de estrabismo secundario al bloqueo subtenoniano los días posteriores al mismo, sin embargo, es raro que este se cronifique y suele ser autoresolutivo. Merino y cols publica ocho casos de parálisis extraocular más allá de los 6 meses posteriores a la administración de la anestesia. Se ha postulado que dicha complicación podría guardar relación con la concentración del anestésico local empleado, en este caso lidocaína al 5% y con el no uso de hialuronidasa⁽²⁷⁾.
• >Obstrucción de arteria central de la retina: El bloqueo subtenoniano al igual que el retro y peribulbar producen una reducción en la presión de perfusión durante al menos 10 minutos sin aumento de la presión intraocular asociado. Fiebel y Guyton reportaron dos casos de cierre de arteria central de la retina tras un bloqueo subtenoniano resueltos espontáneamente antes de la cirugía^(28)(29).
• Otras: Se han reportado dos casos de celulitis orbitaria tras anestesia subtenoniana. Se ha de tener en cuenta que uno de ellos presentaba una infección corneal activa y en el otro caso no se empleó la antisepsia preoperatoria indicada⁽³⁰⁾. Por otro lado, Frieman y cols publican un caso de perforación escleral asociado a bloqueo subtenoniano, posiblemente debido a la liberación de sinequias posteriores al ecuador presentes por cirugías previas⁽³¹⁾. Por último, se ha reportado un caso de muerte tras bloqueo subtenoniano sin un mecanismo claro, barajándose como mecanismos causales la difusión del anestésico local a través de la vaina del nervio óptico hacia sistema nervioso central o bien causas no oftalmológicas⁽³²⁾.

CONCLUSIONES

La anestesia subtenoniana es un bloqueo efectivo en cirugía oftalmológica desde un punto de vista analgésico. En cuanto a la acinesia lograda por la misma no se puede considerar tan efectivo como el bloqueo retrobulbar, siendo inferior a esta última.

• En cuanto a aspectos técnicos: se debería de inyectar un volumen máximo de 5 ml en la técnica clásica. Se aconseja realizar masaje y utilizar balón de Honan previos a la cirugía al igual que el empleo de Hialuronidasa.
• Es una técnica segura en cuanto a complicaciones mayores que puedan ocasionar una pérdida de visión permanente. Presenta complicaciones menores que sólo en casos puntuales podrían imposibilitar la cirugía como es el hiposfagma masivo.
• En cuanto a la percepción del dolor por el paciente y la satisfacción del cirujano la anestesia subtenoniana ha demostrado ser superior a la tópica. También ha demostrado presentar una menor tasa de ruptura de cápsula posterior comparada con la anestesia tópica.
• Relacionado con el dolor asociado a la administración de la anestesia hay resultados contradictorios en los que la subtenon no difiere de la tópica y otros estudios donde la subtenon es más dolorosa. Sí está clara la superioridad al respecto de la subtenon sobre la peribulbar.
• Las técnicas ASCAN y transcaruncular son variantes de la técnica clásica que han demostrado ser efectivas en cuanto a la analgesia lograda durante la cirugía. Sin embargo, en cuanto a bloqueo de la motilidad ocular éstas son inferiores a la técnica clásica.

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AUTORES


Antonio Romero Titos MD.
Hospital Universitario Clínico San Cecilio (Granada, España)


Facundo Urbinati MD, FEBO
– Hospital Universitario Torrecárdenas (Almería, España)