Anticoagulantes Orales de Acción Directa: consideraciones prácticas para la cirugía oftalmológica

La Dra. Mompel Porras, facultativo especialista en hematología y hemoterapia, nos presentó en FacoElche una comunicación acerca de los nuevos anticoagulantes orales y las precauciones a tener en cuenta de cara a la cirugía oftalmológica.

Hemos decidido realizar este Facoblog para sintetizar este tema que, en tantas ocasiones, genera dudas tanto a oftalmólogos como a anestesistas y poner en conocimiento de todos la herramienta desarrollada por la Sociedad Española de Cardiología, QxApp, en consenso con la Sociedad Española de Oftalmología, por su gran utilidad como guía de consulta para el manejo de estos fármacos antes de una intervención quirúrgica.

Introducción

Los nuevos anticoagulantes orales o, más adecuadamente denominados en la actualidad, Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACOD), fueron aprobados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) entre los años 2008 y 2015, suponiendo un cambio en el paradigma de la anticoagulación en España.

Estos nuevos fármacos surgieron en respuesta a la necesidad de encontrar una alternativa a los anticoagulantes clásicos, basados en la inhibición de la Vitamina K (antivitamina-K (AVK): Acenocumarol y Warfarina) que, como bien es sabido, presentan importantes limitaciones, como la variabilidad individual en la respuesta anticoagulante, las interacciones con otros fármacos y la dieta, y la necesidad de monitorizar sistemáticamente la coagulación mediante el INR.^(1,3)

Se presenta a continuación un resumen de sus características y consideraciones a tener en cuenta al respecto.

ACOD: Mecanismo de acción y metabolismo

El Dabigatrán (Pradaxa®) es un inhibidor directo de la trombina, mientras que el Rivaroxabán (Xarelto®), el Apixabán (Eliquis®) y el Edoxabán (Lixiana®) son inhibidores del factor Xa de la cascada de coagulación. Gracias a que cuentan con mecanismos de acción más específicos que los AVK, tienen un mejor perfil de seguridad con pocas interacciones fármaco-dietéticas que permiten su uso en dosis fijas cada 12 o 24 h (según el fármaco) sin necesidad de monitorización. Proporcionan, además, una instauración rápida del efecto anticoagulante (entre 1-4 h) haciendo innecesaria la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular. El empleo de estos fármacos puede alargar los tiempos de coagulación; sin embargo, no precisan monitorización del INR y tener pruebas de coagulación normales no excluye la presencia del fármaco. La normalización de la hemostasia al suprimir el fármaco es más rápida, lo cual presenta ciertos beneficios de cara a su suspensión.⁽⁴⁾

Sus indicaciones aprobadas son la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera y de rodilla; la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (esta última indicación aprobada y recientemente financiada en España, únicamente en el caso de Dabigatran).

Por tanto, el riesgo-beneficio de la suspensión de estos fármacos en relación con la cirugía oftalmológica debe sopesarse en cada caso de forma individual.⁽⁵⁾

Uno de los principales factores para tener en cuenta, es la función renal del paciente, dado que su dosis se debe ajustar según el filtrado glomerular y su retirada se ve condicionada por la misma. Además, dado que tienen un alto porcentaje de metabolización hepática, deben ser utilizados con precaución en la insuficiencia hepática. (Tabla 1)

Evaluación perioperatoria del tratamiento anticoagulante

Como se señalaba previamente, en el año 2018, la Sociedad Española de Cardiología (SEC), en consenso con la Sociedad Española de Oftalmología, estableció las recomendaciones de suspensión de los ACOD de cara a la cirugía oftalmológica.⁽⁶⁾ La aplicación QxApp (https://secardiologia.es/publicaciones/apps/10020-qxaapp), ofrece una guía de consulta rápida muy útil para el manejo de estos fármacos antes de una intervención quirúrgica.

En esta guía, se especifica que, ante una cirugía electiva, se deben tomar las siguientes consideraciones con respecto a los ACOD:

1. Evaluación del riesgo tromboembólico del paciente en tratamiento anticoagulante.
2. Valoración del riesgo hemorrágico según el tipo de intervención.
   Los procedimientos quirúrgicos oftalmológicos se clasifican en bajo y moderado riesgo hemorrágico. (Ver Tabla 2).

3. Valoración de la retirada del anticoagulante y del momento, según el riesgo tromboembólico y hemorrágico evaluados previamente.
4. Valoración del momento de reintroducción de la anticoagulación.

En los procedimientos considerados de bajo riesgo, en oftalmología, no es necesario suspender la anticoagulación, mientras que ante un riesgo moderado sí lo será.

Sin embargo, en el documento de Actualización en el manejo perioperatorio de antiagregantes y anticoagulantes en cirugía oftalmológica publicado en el año 2020 en la Revista Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, se resumen las recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de los fármacos anticoagulantes, estratificando en función del tipo de procedimiento y anestesia.(2) Aunque existe consenso de ante qué casos no es necesario retirar la anticoagulación, se presentan a continuación algunas puntualizaciones en las que las guías difieren discretamente:

• Cirugía de vítreo-retina: los autores proponen considerar mantener la anticoagulación, salvo factores de riesgo, a conocer: vitrectomía en paciente diabético (especialmente, retinopatía diabética proliferativa); retinotomías o retinectomías; cirugía sobre lesiones vasculares; taponamiento con aceite de silicona; endodiatermia; cerclaje escleral y cirugías combinadas.⁽²⁾ De acuerdo con la mayoría de estudios, no parece haber diferencias entre las complicaciones hemorrágicas graves, en relación con la discontinuación de la anticoagulación ni con la anestesia retro- o peribulbar.^(7,10)
• Cirugía de glaucoma, aunque ambos documentos coindicen en la necesidad de suspender al menos 3 días antes la anticoagulación, se requieren estudios que estratifiquen el riesgo en función del tipo de procedimiento, especialmente desde la aparición de la cirugía mínimamente invasiva de glaucoma.^(11,12)
• Cirugía de estrabismo, inciden en la escasa evidencia y, aunque recomiendan su suspensión, reflejan que se trata de cirugías riesgo hemorrágico bajo, en las que el principal riesgo potencial son las hemorragias retrobulbares, que han sido descritas tanto bajo anestesia local (peribulbar y subtenoniana), como bajo anestesia general.^(2,13)

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, se deberá individualizar el riesgo de sangrado de la cirugía. La Tabla 3 sintetiza el momento de suspender los ACOD ajustado por función renal. Como se puede apreciar, la suspensión de la anticoagulación debe realizarse al menos 3 días antes de la cirugía en aquellos casos en los que sea necesario.⁽⁶⁾

Estratificación del riesgo hemorrágico en la cirugía oftalmológica urgente

Ante traumatismos oculo-orbitarios que requieran cirugía urgente, se debe realizar una evaluación del estado de los tests de coagulación ya que la alteración de las pruebas básicas como TP, APTT y TT pueden indicar presencia de fármaco. También se pueden realizar tests cuantitativos/específicos, aunque no están disponibles en la mayoría de los hospitales.

La Figura 1 resume el protocolo a seguir en caso de necesidad de revertir la anticoagulación en pacientes que requieren cirugía urgente.

Por tanto, será imprescindible documentar el tiempo desde la toma de la última dosis del ACOD, y realizar una analítica sanguínea que refleje la función renal del paciente y hemograma para la valoración de las plaquetas.

En caso de tiempos de coagulación alterados o cumplimiento terapéutico correcto del ACOD, se podrá plantear el retraso de la cirugía unas 12h-24h o si es una emergencia quirúrgica, emplear agentes de reversión específicos:⁽¹⁴⁾

• Idarucizumab Praxbind® (2 inyecciones i.v de 2,5g) para revertir la acción del Dabigatrán al ser un anticuerpo monoclonal que se une al Dabigatrán tanto libre como unido a la trombina, inactivándolo. La hemodiálisis/ hemoperfusión es también válida para eliminar el dabigatrán, debido a su baja unión a proteínas plasmáticas.
• Andexanet alfa® (por el momento no disponible en España) para revertir los ACOD de acción Anti-Xa, rivaroxabán y apixabán.
• Como alternativa, se pueden administrar agentes procoagulantes, como el CCP (concentrado de complejo protrombínico) Beriplex ®: 25-50 UI/kg/iv, o el Factor VIIa recombinante (Novoseven®) cuando no haya antídoto específico (ej.: inhibidores del FXa) y el riego de hemorragia sea muy elevado, ya que su uso no está exento de riesgo trombótico.

Reintroducción de la anticoagulación

Para la reintroducción del anticoagulante oral tendremos en cuenta el riesgo hemorrágico. En caso de un sangrado mayor a lo esperable o complicación intraoperatoria, deberemos posponer la reanudación del anticoagulante, consensuándolo con Hematología.⁽⁶⁾

De forma general, se puede reanudar el tratamiento a las 4-6 horas de la cirugía si se ha logrado una buena hemostasia durante la cirugía.⁽¹⁴⁾ Si el riesgo hemorrágico es bajo o moderado, el ACOD se puede reintroducir a las 24 horas de la cirugía, mientras que si el riesgo de sangrado es alto, se esperará a transcurridas 48-72 horas tras la misma.

Conclusiones

El manejo de los ACOD en cirugía oftalmológica requiere equilibrar la prevención de eventos tromboembólicos con el riesgo de hemorragia intra y postoperatoria. La estratificación del riesgo individualizado del paciente, junto con la evaluación de la función renal, guiarán las decisiones sobre la suspensión y reintroducción de los ACOD.

REFERENCIAS

1. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la prááctica clíínica. Revista Espanola de Cardiologia Suplementos. 2013;13(1 SUPPL.3).
2. Herranz-Heras JC, Alcalde-Blanco L, Cañas-Zamarra I, Mencía-Gutiérrez E, Ferro-Osuna M, Pérez-Trigo S. Actualización en el manejo perioperatorio de antiagregantes y anticoagulantes en cirugía oftalmológica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(8).
3. Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures. New England Journal of Medicine. 2013;368(22).
4. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CAA, De Robertis E, Filipescu DC, et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013;30(6).
5. Caldeira D, Canastro M, Barra M, Ferreira A, Costa J, Pinto FJ, et al. Risk of substantial intraocular bleeding with novel oral anticoagulants systematic review and meta-analysis. JAMA Ophthalmol. 2015;133(7).
6. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Perioperative and Periprocedural Management of Antithrombotic Therapy: Consensus Document of SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7).
7. Starr MR, Ammar MJ, Patel LG, Boucher N, Yonekawa Y, Garg SJ, et al. Comparative incidence of postoperative hemorrhage in vitreoretinal surgery in patients on anti-coagulants. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(7).
8. Oh J, Smiddy WE, Kim SS. Antiplatelet and anticoagulation therapy in vitreoretinal surgery. Am J Ophthalmol. 2011;151(6).
9. Passemard M, Koehrer P, Juniot A, Bron AM, Creuzot-Garcher C. Maintenance of anticoagulant and antiplatelet agents for patients undergoing peribulbar anesthesia and vitreoretinal surgery. Retina. 2012;32(9).
10. Patel R, Charles S, Jalil A. Antiplatelets and anticoagulants in vitreoretinal surgery, with a special emphasis on novel anticoagulants: a national survey and review. Vol. 255, Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2017.
11. Shukla AG, Ramulu PY. Management of Anticoagulation and Antiplatelet Therapy in Glaucoma Surgery. J Glaucoma. 2020;29(9).
12. Widder RA, Lappas A, Rennings C, Hild M, Roessler GF, Dietlein TS. Influence of oral anticoagulation on success rates and risk of bleeding events after iStent inject implantation combined with phacoemulsification. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2020;258(11).
13. Makuloluwa AK, Tiew S, Briggs M. Peri-operative management of ophthalmic patients on anti-thrombotic agents: a literature review. Vol. 33, Eye (Basingstoke). 2019.
14. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-230/V5/08022024. Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) [Internet]. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Gob.es. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/2024/IPT-230-ACOD-FANV.pdf

AUTORES

Dra. Pilar Pérez García
Unidad de Superficie e Inflamación Ocular.
Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.

Dra. Bárbara Burgos Blasco
Unidad de Superficie e Inflamación Ocular.
Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.

Dra. Olga Mompel Porras
Facultativo Especialista en Hematología y Hemoterapia
Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva, Valencia, España