: Foro; 30/09/2019; 5,919; 0

Cloranfenicol: ¿Es seguro su uso en oftalmología?

El cloranfenicol es un antibiótico que fue desarrollado en el año 1947 a partir de la bacteria Streptomyces venezuelae e introducido en la práctica clínica en 1948^(1,2,3). Debido a la simplicidad de su estructura ha sido producido sintéticamente desde 1950⁽⁴⁾ y fue a partir del año 1965 cuando se empezó a cuestionar su seguridad en las preparaciones oftálmicas al reportarse un caso en el que se establecía su posible relación con anemia aplásica.
Recientemente resurgía este asunto sobre el famoso antibiótico en el Foro FacoElche que nos llevaba a reflexionar sobre su seguridad, eficacia y efectos adversos.

El cloranfenicol es un antibiótico bacteriostático que inhibe la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma. Es activo frente a un amplio rango de microorganismos, como la mayoría de bacterias Gram-positivas y Gram-negativas⁽¹⁾, además de anaerobios obligados⁽⁵⁾, mycoplasma, rickettsia y espiroquetas⁽⁶⁾. Su resistencia es variable para las enterobacterias, mientras que las pseudomonas y mycobacterias son normalmente resistentes⁽¹⁾.

Basado en su amplio rango de actividad, el cloranfenicol fue inicialmente considerado como un antibiótico prometedor⁽⁷⁾. Sin embargo, se empezaron a observar serios efectos adversos a mediados de la década de los 60⁽⁸⁾.

El cloranfenicol oral era un agente ampliamente empleado hasta que se reportaron sus efectos tóxicos hematológicos. Se encontraron dos tipos de mecanismos que provocaban supresión de la médula ósea^(3,9,10).

El efecto tóxico más frencuente es reversible y dosis-dependiente. Se caracteriza por anemia, trombocitopenia y neutropenia con hipocelularidad de la médula ósea y se piensa que es el resultado del daño mitocondrial. La segunda forma de presentación sería idiosincrásica e irreversible, provocando una anemia aplásica potencialmente mortal^(11,12,13).

Para explicar este segundo mecanismo se ha propuesto la existencia de una predisposición genética en los pacientes afectados, lo cual estaría apoyado en estudios realizados sobre gemelos idénticos⁽¹³⁾. A esto se le sumaría la acción de ciertas bacterias intestinales que serían responsables de metabolizar el cloranfenicol a dehidrocloranfenicol, una sustancia tóxica para el ADN de las células madre hematopoyéticas⁽¹⁴⁾.

¿El riesgo de desarrollar anemia aplásica secundario a cloranfenicol tópico es el mismo que el de la administración oral? Por un lado, publicaciones como la de Doona M⁽¹⁵⁾ afirmaban sin evidencia que podría ser similar en ambas formas. Por otro lado se postulaba un riesgo menor por vía tópica al presentar una menor absorción sistémica y no estar sometido a la biotransformación bacteriana⁽¹⁶⁾.

McGhee⁽¹⁷⁾ propone que los datos sobre el riesgo de anemia aplásica idiosincrásica producida por el cloranfenicol tópico seguían sin ser concluyentes, con un riesgo máximo de defunción de 1 entre 50.000-90.000^(3,18,19). Asimismo, lo comparaba con el riesgo de anafilaxia fatal resultante de la terapia con penicilina (desde cualquier vía), el cual era similar: 1 de cada 100.000⁽²⁰⁾.

El estudio más especifico sobre la incidencia de anemia aplásica asociada al cloranfenicol tópico fue llevado a cabo por Laporte⁽²¹⁾, donde se estimaba una incidencia de menos de 1 caso por millón de pacientes tratados. En este mismo estudio se realizó una recopilación de los diez casos de anemia aplásica reportados hasta la fecha (año 1993) y se informó de la existencia de patologías concomitantes y del uso de otros fármacos durante el tratamiento con cloranfenicol en la mayoría de los casos.

En el primer caso⁽²²⁾, que data del año 1965, el paciente tomaba a su vez una preparación antihistamínica durante el periodo de tiempo relevante. El segundo⁽²³⁾, diez años más tarde, estuvo expuesto concomitantemente a sulfonamidas de uso ocular tópico. El tercero⁽¹²⁾ presentaba resultados analíticos alterados en el perfil hepático. El cuarto afectado⁽¹¹⁾ estuvo tomando hasta ocho fármacos diferentes. El quinto⁽²⁴⁾ tomaba medicación antitiroidea y sulfonamidas al mismo tiempo. En el sexto caso⁽²⁵⁾ no se identificaron otras posibles causas. El séptimo⁽²⁶⁾ tomó ocho fármacos de forma simultánea, entre ellos, acetazolamida, la cual también ha sido documentada como causa de anemia aplásica⁽²⁷⁾. El octavo caso se trataba de una hipoplasia pura de glóbulos rojos en lugar de anemia aplásica⁽²⁸⁾. De nuevo, en el noveno caso⁽²⁹⁾ no se encontraron otras alternativas etiológicas. En el décimo caso⁽³⁰⁾, también se usó de manera paralela acetazolamida.

En resumen, el autor concluía que existía poca evidencia a favor de una asociación causal entre el cloranfenicol ocular y la anemia aplásica y recalcaba que, de existir, el riesgo absoluto sería muy bajo.

Posteriormente se realizaron revisiones de los casos de la literatura desde 1993 hasta 2013^(31,32) y de las bases de datos de informes espontáneos (FDA, OMS y Registro Nacional del instituto Casey Eye), reuniéndose en total 31 casos nuevos de posible asociación entre anemia aplásica y cloranfenicol tópico, aunque también fueron informados de forma incompleta. De nuevo, los autores de dichas investigaciones planteaban si había existido una reacción exagerada al restringir el cloranfenicol de uso oftalmológico. Asimismo, manifestaban que no existía una respuesta definitiva al planteamiento al resultar tan difícil estudiar en la práctica clínica una reacción adversa tan infrecuente, impredecible y mortal, lo que haría utópico poder realizar estudios de toxicidad medular durante el tratamiento.

Como conclusión podemos decir que el cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro y de eficacia contrastada, con bajas tasas de resistencia y bien tolerado en la práctica clínica diaria. Además, resulta ser un fármaco barato en comparación a los antibióticos de nueva generación que existen actualmente en el mercado. Pese a ello, no existen estudios que puedan asegurar que su uso sea inocuo, por lo que su uso queda a criterio del propio oftalmólogo.

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