De cómo la Oftalmología ha contribuido a la Medicina y la Genética

En días pasados surgió un hilo de discusión en el Foro de Facoelche sobre Síndromes Raros y hallazgos oculares. Mientras se desarrollaba el hilo fueron apareciendo más patologías raras del desarrollo o “extrañas”; nombres que quizás para el oftalmólogo dedicado a los problemas oculares más frecuentes eran completamente desconocidas.

La realidad es que la genética y las malformaciones sistémicas con implicaciones oculares ya forman parte de los temarios de estudio de la oftalmología. En la actualidad se conocen casi 900 enfermedades hereditarias que afectan a los ojos, en muchos casos como único órgano afectado y en otras ocasiones implicando tanto el ojo como a otros órganos.

El Dr. Victor McKusick en una conferencia dictada en John Hopkins estableció que la genética ha avanzado gracias a la oftalmología ya que la historia genética comienza con el daltonismo y un grupo de enfermedades ligadas al cromosoma del sexo (X).

El segundo gran paso vino dado por el estudio del Retinoblastoma en la década de los 70 ya que su conocimiento permitió descubrir que el tumor se heredaba de los padres y en otros casos lo padecían sin heredarlo de nadie estableciéndose que debían ocurrir 2 mutaciones para que un paciente desarrollara este tumor. Fue el estudio de los genes supresores tumorales.

Hace 20 años solo describíamos las enfermedades por sus hallazgos clínicos. El Proyecto del Genoma Humano que comenzó en los 90 tomo solo 10 años y desde entonces los médicos nos dedicamos a buscar las enfermedades dentro del genoma, es decir, a encontrar el gen de una enfermedad.

De esta forma los genes de las enfermedades ligadas al sexo debían ser investigados en el cromosoma X como la enfermedad de Norrie. En las autosómicas dominantes se detectaban por varios enfermos en las familias con la misma condición, como es el caso del Síndrome de Marfan. Buscar el gen en las enfermedades autosómicas recesivas es mucho más complejo porque puede manifestarse en diferentes generaciones siendo el Albinismo Oculo-Cutáneo ejemplo de ello.

También hay enfermedades con varios tipos de herencia que incluyen las tres anteriores como son la Retinosis Pigmentaria que puede afectar al ojo de manera aislada o estar asociados a otras enfermedades en otros órganos (Usher, Bardet-Bield). Finalmente en esta segunda etapa se descubrió las enfermedades relacionadas a los defectos genéticos en el ADN mitocondrial que se heredan de la madre porque están en la corona que envuelve el ovulo. Ej: Neuropatía Óptica de Leber, en los pacientes con Retinosis Pigmentaria y problemas musculares (Síndrome de Kearns Sayre). Estas enfermedades han aportado nuevos datos sobre el ADN mitocondrial y las diferencias entre este y el ADN nuclear.

En la actualidad nos encontramos en la tercera etapa o etapa de la Biología Molecular que consiste en el conocimiento de los mecanismos genético-moleculares implicados en las enfermedades oftalmológicas y comenzar a curar las mismas cambiando la genética. Es lo que conocemos como Terapia Génica. Esto ha permitido avanzar en el tratamiento de la Amaurosis Congénita en donde se inyecta en las células un virus vector que cambia los genes a las células de la retina y las células enfermas sanan por tiempo prolongado.

Los oftalmólogos ante estos casos debemos recordar el dogma en la consulta genética que dice “¿hay alguno más en la familia que padece la enfermedad?”. La historia familiar nos da una mayor sensibilidad y especificidad que la mayoría de los test genéticos. La genética es ya parte importante en cada consulta oftalmológica desde aquellos raros errores del metabolismo del recién nacido o malformaciones congénitas hasta las enfermedades comunes como la miopía, glaucoma, catarata y la degeneración macular relacionada a la edad. Hasta la susceptibilidad a la infección y trauma pueden ser genéticas. El entendido de las bases genéticas puede ser muy importante para llegar al correcto diagnóstico. El oftalmólogo tiene la obligación con el paciente de indicarle consejo genético o referir a un genetista dado el caso.

Los defectos de tipo enzimático, los llamados errores metabólicos del recién nacido son defectos autosómicos recesivos. Dentro de este espectro tenemos las Enfermedades de Deposito (Fabry, Mucopolisacaridosis…) y los desórdenes metabólicos (albinismo, Ehlers-Danlos, homocistinuria, Clijer-Najar, galactosemia, atrofia gyrata).

Manejando Términos

Para el oftalmólogo es indispensable distinguir términos básicos en genética clínica

Herencia:

Indica que la enfermedad resulta de una composición genética individual particular que puede pasar de una generación a otra.

Genética:

Denota que el desorden es causado por defectos genéticos adquiridos o heredados. Ej: Melanoma.

Familiar:

Cuando ocurre en más de 1 miembro de la familia que puede ser o no hereditario. Ej: Conjuntivitis por adenovirus.

Congénito:

Se refiere a las características presentes al nacimiento que pueden ser hereditarios o familiares, como en las infecciones del embarazo (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus…) o agentes tóxicos como la talidomida. Algunas se manifiestan más tarde y son denominadas enfermedades congénitas infantiles (nistagmus, esotropía, glaucoma, catarata congénita).

Teniendo en cuenta la importancia que reviste el conocimiento de los mecanismos genético-moleculares en las enfermedades oftalmológicas en un futuro no muy lejano necesitaremos convertirnos también en médicos genetistas clínicos para poder confirmar la enfermedad, conocer los riesgos de padecerla y discutir el pronóstico y estudiar la posibilidad de tratamiento.

Herramientas de estudio para el oftalmólogo

Debido a la amplia clasificación de los síndromes genéticos, errores del metabolismo y al amplio espectro de manifestaciones que pueden estar presentes de manera de penetrancia completa o incompleta, al médico oftalmólogo se le hace difícil mantenerse actualizado en el tema y muchas veces necesita de herramientas de estudio para dar una respuesta rápida y segura al paciente por lo que actualmente se encuentra una extensa base de datos en páginas web como Pubmed, Google Books, Google Academico, Sociedades Oftalmológicas que dedican apartados a casos clínicos y resultados de estudios sobre la aplicación de farmacogenética y nuevas estrategias terapéuticas basadas en dianas moleculares.
Interesante y profundo tema de estudio para la Oftalmología del Siglo XXI.

Imagen de portada: Gerd Altmann en Pixabay