Demodex: Manejo y tratamiento

Me he propuesto hoy día en hacer una revisión de lo expuesto sobre la Blefaritis por Demodex, si me lo permiten. Aprovecho también que es temprano y tengo tiempo de pensar, ya que leí que las horas más productivas son entre 5-8 de la mañana.

Me contaron hace años que Scheffer Tseng en el Bascom Palmer, tenía su manera de hacer que los pacientes se adhieran al tratamiento y era que tenía un microscopio conectado a un televisor en la pared que mostraba la imagen en vivo. Así que decidí buscar un artículo escrito por él, quien se hizo famoso por este hecho. Ahora tenemos la sugerencia del microscopio sugerido por Eduardo Viteri [https://www.amazon.com/Celestron-44114-MicroSpin-Digital-Microscope/dp/B00WHPK970] y que ordenado por Amazon cuesta desde 42 – 52 dólares y que por supuesto, ya lo ordené.

Dos especies diferentes de de Demodex han sido identificadas como causas de blefaritis, el Demodex follicullorum que causa una blefaritis anterior asociada con desordenes de las pestañas, y el Demodex brevis que puede causar una blefaritis posterior con disfunción de las glándulas de Meibomio y queratoconjuntivitis.

Los Demodex son los ectoparásitos más comunes encontrados en la piel humana, aumenta con la edad con 84% en la población de 60 años y 100% de los mayores de 70. Tienen mayor densidad en los portadores de Rosácea y se han relacionado como causantes de Pityriasis folliculorum, dermatitis perioral, pigmentación facial, erupciones en zonas de alopecia, demodicosis gravis, e inclusive carcinoma de células basales.

Como los ojos están rodeados de partes sobresalientes como la nariz, cejas y pómulos, los párpados no son tan accesibles para la limpieza diaria. Una vez que el Demodex se establece en ella, es muy probable que avance hasta las pestañas y terminen induciendo una blefaritis. El Demodex tiene un ciclo de 6 semanas entre un huevo y edad adulta (Cristina Vendrell).

Los Demodex consumen células epiteliales del folículo piloso resultando en distensión folicular que puede contribuir a la caída de las pestañas. Las micro-abrasiones ocasionadas por las garras de estos ácaros pueden inducir hiperplasia epitelial y una hiperqueratinización reactiva alrededor de la base de las pestañas formando el cilindro de dandruff observado. Pueden acarrear Streptococci y Staphylococci en sus superficies y causar blefaritis. Las proteínas localizadas dentro del ácaro inducen la infiltración predominantemente de CD4 helper o Tcell inducer, promoviendo una reacción de hipersensibilidad.

Tratamiento

En el pasado se han tratado con Oxido Amarillo de Mercurio al 1%, ungüento de pilocarpina, ungüento de sulfuro, y aceite alcanforado. La mayoría consistía en aplicar el ungüento a lo largo de las pestañas, atrapaba a los ácaros, estos salían e iban al siguiente folículo. Son resistentes al alcohol 75%, a la povidona yodada al 10%, eritromicina y metronidazol.

• Las medidad de higiene diarias y controles periódicos son indispensables (Viteri)

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  Aceite del Árbol del Té (Tea Tree Oil TTO), aparentemente a diferencia del uso de Baby Shampoo, no solo limpia los cilindros de las bases de las pestañas, sino que también estimula a los ácaros a migrar fuera de la piel. Se puede usar al 50% lo cual los mata directamente, mientras que al 5% interrumpe su ciclo de vida previniendo que formen más ácaros. Aparentemente la eliminación del Demodex en el área, hace que disminuya la posibilidad de infecciones por bacterias también. Entonces Higiene diaria con champú infantil y TTO al 50% diario por un mes (Tseng, Irene Sassot), luego semanalmente, con toallitas comerciales como los de Cliradex (Juan Manuel Mantaras) o los de Naviblef (Roberto Conde)

• Ivermectina oral a la dosis de 200 mcg / Kg. Las pastillas son de 6 mg que se toman una o dos (mañana y noche) un solo día. La dosis se puede repetir a una o a las dos semanas. Muy raro que el paciente necesite una tercera. No recomendado si el paciente tiene insuficiencia hepática, en niños, ni en gestantes (Vendrell)
• Microabrasión con Bleph-Ex seguido de tratamiento con toallas o espuma de Navibief (TTO al 0.1%) (Carmelina Brito)
• Otros tratamientos sugeridos son: Ivermectina diluida al 6% (Fabian Ponce); Permetrina al 5% vendido como Perme-cure en España, pomada que se aplica bajo anestesia tópica y se deja por 8 horas en los parpados (Salvador Nebro, Mª Jose Crespo) que tiene mejor acción como acaricida que la Ivermectina; o el uso de 99% Ethyl eter bajo anestesia tópica (Archivos de la Soc Espanola 2014;89(2):85-87)

Aplicación del tratamiento

Se vende ambos, en toallitas individuales (towelettes) que se usan diariamente. Le digo a los pacientes que vayan de arriba a abajo 30 veces y 30 más de lado a lado, eso hace un minuto. Se voltea la toallita y se usa para el otro parpado.

En el bastoncillo es diferente. En el mismo paquetillo, dan las instrucciones de uso, luego de limpiar el parpado, se «moja» el algodón apretando el líquido y con ello se limpia el parpado. Luego se trata con las toallitas.

Comentario adicional de la Dra. Cristina Vendrell

El aceite de árbol de té (AAT) se vende en farmacias y herbolarios y lo que es importante es que sea puro. No sirve tipo spray ya que la concentración disminuye inmediatamente.

Si se quiere realizar la mezcla con el champú neutro la proporción es de 250ml de champú por 15 gotas de AAT. (Esta concentración fue consultada al departamento de farmacia y dermatología del hospital). Es importante la higiene de forma horizontal y vertical en pestañas, así como, dos veces al día durante 6 semanas.

La pomada de eritromicina o aureomicina por la noche también favorece la curación de los bordes del párpado, así como, reducir la colonización por bacterias en estos casos.

El tratamiento completo lo indicamos cuando hay un cuadro franco de blefaritis con madarosis, saponificación , colonización masiva de presencia de dandruff y molestias de ojo seco.

Muchas veces, hay que dejar de base un tratamiento crónico de higiene una vez al día (nocturno). Prueben la forma oleosa de la Solución palpebral activa de Ivision y notaran la diferencia.

En los casos más simples, indicamos la higiene palpebral y control en 6 semanas para valorar la introducción del resto del tratamiento (ivermectina, aplicación directa con AAT en párpados con una torunda de algodón,…).

Creo que también está indicado acompañar el tratamiento de demodex con unas lágrimas artificiales de ácido hialurónico sin conservantes dado que la superficie, en estos casos, está alterada por la inflamación de origen palpebral.

Otras referencias…

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