Fotofobia invalidante y dolor neuropático corneal

Recientemente el Dr. Marcos Gómez de Valencia, compartió con el Foro FacoElche un paciente para valorar recambio de lentes por presentar fotofobia invalidante desde que se operó de cataratas con trifocales en ambos ojos (AO) cuatro meses previos y que presentaba una visión sin corrección de 0.9 y J2 AO, en el que los hallazgos clínicos (OSDI 33, Schirmer 6 mm AO, sin tinciones positivas, Pupilas 3 mesópica y 4.5 escotópica, lentes casi centradas, algo más descentrada la derecha cuando los síntomas son algo mayores en el izquierdo) no justificaban la sintomatología severa, y con pobre respuesta al tratamiento con Pilocarpina, Pred Forte, calor, aseos, lubricantes y masajes por lo que sugería la presencia de una neuropatía corneal y se inició manejo con Pregabalina en el que se solicitaba opiniones sobre abordaje diagnóstico y terapéutico. El hilo motivó una gran participación por lo que se mantuvo activo por 1 mes con la participación de 62 comentarios y un diagnóstico final de Meningioma frontal con daño en la vía visual demostrado por los potenciales visuales evocados.

Para una organización más académica, se describen los comentarios de los participantes de acuerdo a su apoyo para el diagnóstico o para su manejo, sin importar la fecha del mismo.

Para el diagnóstico adecuado se consideraron los siguientes abordajes:

1. Interrogatorio: La fotofobia es bilateral (FA), fotofobia previa a la cirugía (FA), progresión de la fotofobia (DPS), Depresión (DPS)
2. Estudios auxiliares: OCT macular (JLB), Pupilometría (DPS), microscopía confocal (JG)
3. Posición del lente: Centrado(DPS)
4. Evaluación del iris (CBM)
5. Evaluación del estado psiquiátrico del paciente (FS) (JG) (JD)
6. Evaluación de la sensibilidad conjuntival y corneal (JBDC)
7. Evaluación de dolor neuropático central o periférico (LL)

Las opciones terapéuticas sugeridas por los participantes del foro fueron:

1. Relacionadas con el LIO: recambio de LIO (FS)
2. Uso de lentes con filtro amarillo (FS), lentes con cubierta FL-41 (LWL)
3. Lentes de contacto terapéuticos (AL)
4. Manejo de la superficie ocular: suero autólogo (BP), colirios sin preservantes (LWL), Oxrvate (JC), Ciclosporina tópica (CP), ácido haluronico con CoQ10, PEGF Endorest (CV)
5. Manejo del dolor central: Gabapentina (LWL)
6. Manejo de la ansiedad (LWL)
7. Manejo de inflamación subclínica: Zamene + tropicamida+ esteroide local (CBM)
8. Manejo local: infiltraciones periorbitarias (CV), toxina botulínica (EV)
9. Manejos sistémico: paracetamol+tramadol orales (CV)

Por la naturaleza del caso, el Dr. Gómez y el Dr. Flikier expresaron su preocupación por la valoración y manejo de pacientes de cirugía refractiva tanto corneal como cristalineana y la necesidad de que nos capacitemos para el trato no solo de la superficie ocular si no del dolor neuropático a través de antidepresivos y anti convulsivantes que ayudan a bloquear la trasmisión de los impulsos del dolor, tomando en cuenta los efectos secundarios que producen siendo los principales náuseas, somnolencia, anticolinérgicos (estreñimiento y sequedad bucal, ojo con el ángulo estrecho), arritmias, taquicardia, pero además el riesgo de suicidio, que hace que a veces sea mejor tratar estos pacientes en conjunto con un neurólogo.

Fin del caso, 1 mes después de iniciada la discusión del caso, el Dr. Marco Gómez reporto los resultados de la RMN, estudio solicitado debido a que dentro del algoritmo diagnóstico de la fotofobia se encuentran las lesiones centrales, dando un diagnóstico de Meningioma frontal izquierdo, hallazgo que concuerda con la historia clínica (la fotofobia era más severa en el lado izquierdo) y los estudios funcionales de potenciales visuales donde se encontró alteración más severa.

A continuación se hace un pequeño resumen de los diagnósticos diferenciales más importante de este caso.

Dolor neuropático

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define de una forma ampliamente aceptada qué es el dolor: «El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño”.

El dolor neuropático corneal puede ser secundario a diversas afecciones oculares (aunque por su historia natural se asocia con mayor frecuencia a ojo seco), así como a intervenciones quirúrgicas (por ejemplo, cirugía de cataratas y refractiva); Además de condiciones sistémicas, como fibromialgia (enfermedad recientemente clasificada como una neuropatía) y síndrome de Sjögren. Los síntomas pueden ser potenciados por comorbilidades como ansiedad y depresión.

Secundario a alguno de los factores mencionados como disparador, los nociceptores pueden experimentar un proceso de plasticidad llamado «sensibilización periférica», en el que la lesión nerviosa y los mediadores inflamatorios resultan en cambios estructurales patológicos de los nervios corneales, disminuyendo el umbral del dolor y causando la descarga ectópica de los nociceptores incluso con estímulos no nocivos. Con el tiempo, la sensibilización periférica conduce a un proceso similar en el sistema nervioso central (SNC), llamado sensibilización central, en el que las respuestas de las neuronas CNS son desproporcionadas a la señalización del dolor periférico, lo que resulta en amplificación inapropiada y prolongación de la duración del dolor.

Diferenciar el dolor periférico del central es crucial para guiar el tratamiento apropiado. Esto se puede hacer a través de una prueba en el consultorio, la instilación de un anestésico tópico. Si el dolor se resuelve o mejora parcialmente después de la instilación, es probable que el paciente padezca una etiología periférica o mixta. Si el dolor no cambia, es probable que el paciente tenga un componente central.

Para las neuropatías centrales y periféricas, el tratamiento a menudo implica una estrategia combinada de varios pasos, comenzando con el tratamiento de afecciones asociadas así como terapias neuro regenerativas destinadas a restablecer la integridad y funcionalidad neuronal (p. Ej.Suero autólogo al 20%, factor de crecimiento nervioso tópico) y agentes antiinflamatorios que minimizan la lesión nerviosa y la sensibilización por inflamación incontrolada (p. Ej., Corticosteroides), tratamientos más eficaces si la neuropatía periférica es presente. Las terapias sistémicas (con los fármacos de primera línea, la nortriptilina [antidepresivo tricíclico] y la carbamazepina [anticonvulsivante], o los fármacos de segunda línea, la naltrexona en dosis bajas y el tramadol), e incluso la medicina alternativa, son más favorables para los pacientes con neuropatía central «.

Fotofobia

Podemos definir a la fotofobia como la intolerancia anormal a la luz emanada tanto por focos como video pantallas.

Aunque existen muchas causas de fotofobia tanto oftalmológicas como neurológicas, las más frecuentes en la práctica oftalmológica son: ojo seco, neuropatía corneal, migraña, blefaroespasmo esencial benigno y lesión cerebral traumática.

El abordaje diagnóstico requiere de un interrogatorio extenso y dirigido, las preguntas más importantes para hacer diagnóstico diferencial son:

1. Datos de una enfermedad del SNC
2. Nictalopia
3. Parpadeo excesivo
4. Historia de migraña
5. Estado mental

Los datos de la exploración oftalmológica que no deben faltar son:

1. Evaluación del borde palpebral
2. Tinciones vitales
3. Test de Schirmer
4. Aplicación de anestésico tópico
5. Evaluación del segmento posterior

Como nuestro caso lo ejemplifica, siempre que no se encuentre una causa oftalmológica, la evaluación neurológica y de imagen es indispensable para descartar alteraciones del SNC con síntomas subclínicos.

Además del manejo específico de la patología de base, algunos tratamientos como el uso de filtros FL-41, toxina botulínica, así como evitar el uso de lentes de sol en lugares cerrados pueden ser de ayuda.

Referencias

1. IASP, 1994. Part III: (pp 209-214). Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, ISAP Press, Seattle, 1994. http://www.iasp-pain.org.

Lecturas recomendadas

• Melina I. Morkin MD, Pedram Hamrah MD, FAC. Neuropathic dry eye: When serum defeats tears. Ophthalmology Times. Febrero 2018. http://ophthalmologytimes.modernmedicine.com/ophthalmologytimes/news/neuropathic-dry-eye-when-serum-defeats-tears
• Diel RJ, Kroeger ZA, Levitt RC, et al. Botulinum Toxin A for the Treatment of Photophobia and Dry Eye. Ophthalmology. 2018 Jan;125(1):139 140.
• Katz BJ, Digre KB. Diagnosis, pathophysiology, and treatment of photophobia. Surv Ophthalmol. 2016 Jul-Aug;61(4):466-77.
• Galor A, Moein HR, Lee C, et al. Neuropathic pain and dry eye. Ocul Surf. 2018 Jan;16(1):31-44.
• Goyal S, Hamrah P. Understanding Neuropathic Corneal Pain–Gaps and Current Therapeutic Approaches. Semin Ophthalmol. 2016;31(1-2):59-70
• Crane AM, Levitt RC, Felix ER, et al. Patients with more severe symptoms of neuropathic ocular pain report more frequent and severe chronic overlapping pain conditions and psychiatric disease. Br J Ophthalmol. 2017 Feb;101(2):227-231.
• Dieckmann G, Goyal S, Hamrah P. Neuropathic Corneal Pain: Approaches for Management. Ophthalmology. 2017 Nov;124(11S):S34-S47
• Rosenthal P, Borsook D. Ocular neuropathic pain. Br J Ophthalmol. 2016 Jan;100(1):128-34.
• Crane AM, Feuer W, Felix ER, et al. Evidence of central sensitisation in those with dry eye symptoms and neuropathic-like ocular pain complaints: incomplete response to topical anaesthesia and generalised heightened sensitivity to evoked pain. Br J Ophthalmol. 2017 Sep;101(9):1238-1243

Para saber más

• https://www.aao.org/1-minute-video/differentiating-dry-eye-from-neuropathic-pain
• Presentación del Dr. Gegúndez, que podeis ver bajo estas líneas.

Imágen de portada: Aarón Blanco Tejedor en Unsplash