Hemoglobina glicosilada

INTRODUCCIÓN

El Dr. José Alberto Rocha Medina iniciaba un nuevo hilo en el Foro FacoElche con objeto de conocer los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) deseables para someter a los pacientes diabéticos a cirugía de cataratas o vitrectomía. El Dr. José A. Gegúndez exponía que, según algunos estudios, un mal control glucémico preoperatorio (definido como HbA1c ≥7%) parecía asociarse a un mayor riesgo de complicaciones peri- y postoperatorias, e incluso mayor mortalidad, en cualquier cirugía mayor.

A propósito de este hilo hemos decidido resumir las recomendaciones sobre el nivel de HbA1c deseable para someter a los pacientes diabéticos a cirugía ocular.

NIVELES DE HbA1c DESEABLES PARA CIRUGÍA OCULAR

La diabetes mellitus es un trastorno crónico que afecta aproximadamente al 10% de la población de Estados Unidos⁽¹⁾ y al 15% de la de España⁽²⁾. Estos pacientes tienen una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, arteriopatías y neuropatías periféricas, lo que unido a las complicaciones microvasculares propias de la enfermedad, conduce a menudo a un mayor número de intervenciones quirúrgicas, llegando a suponer un 20% de los pacientes que se operan en Estados Unidos⁽³⁾.

Esta patología se considera factor de riesgo para complicaciones quirúrgicas, tanto en cirugías urgentes como programadas, y se asocia con un aumento de la incidencia de infecciones, así como con un incremento en la morbimortalidad^(4,5). La propia cirugía y la anestesia provocan una respuesta de estrés neuroendocrino que produce la liberación de hormonas contrarreguladoras, como epinefrina, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento, y de citocinas inflamatorias, como la IL-6 y el TNF-. Estos cambios dan como resultado anomalías metabólicas como la resistencia insulínica, la disminución de la utilización periférica de glucosa, la alteración de la secreción de insulina, el aumento de la lipólisis y el catabolismo proteico, lo que conduce a hiperglucemia e incluso cetosis en algunos casos⁽⁶⁾. La magnitud de la respuesta varía según el individuo y está influenciada por el tipo de anestesia, la extensión de la cirugía y los factores postoperatorios como la sepsis, la hiperalimentación y el uso de glucocorticoides⁽⁶⁾.

Se estima que los pacientes diabéticos presentan un aumento de más del 50% en la mortalidad, más del doble en la incidencia de infecciones respiratorias postoperatorias y de infección de la herida quirúrgica, tres veces más infecciones del tracto urinario en el periodo postoperatorio, el doble de incidencia de infarto de miocardio y casi el doble de riesgo de insuficiencia renal aguda⁽⁷⁾. Paradójicamente, hay otros estudios que no evidencian diferencias entre pacientes diabéticos con diagnóstico conocido antes de la cirugía y no diabéticos⁽⁸⁾, lo cual se justificaría por el posible control de los niveles de glucemia antes de la cirugía.

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) se ha usado como medida de control de la diabetes, reflejando el grado de control glucémico en los últimos 3-4 meses y se ha relacionado con la disfunción microvascular que induce daño orgánico⁽⁹⁾. El control de la glucemia perioperatoria se ve afectado por los niveles de este parámetro y el grado de estrés quirúrgico. El impacto de la HbA1c está influenciado por la severidad de la estimulación quirúrgica, a un mayor estimulo, menor efecto de la HbA1c en el control glucémico. De este modo, en el caso de cirugías cardiacas que requieren bypass cardiopulmonar, el resultado postoperatorio podría verse menos influenciado por el nivel de HbA1c⁽⁹⁾. El control estrecho de estos valores está asociado a una incidencia reducida y una menor progresión de las complicaciones relacionadas con la diabetes, el infarto de miocardio y el ictus⁽⁵⁾. A pesar de esto, la medición de la HbA1c no está incluida en muchos casos en el protocolo prequirúrgico.

A lo largo de los años varias instituciones y organizaciones han desarrollado guías sobre el manejo perioperatorio de los pacientes diabéticos. La Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association; ADA) fija como límite una HbA1c <7% y desaconseja llevar a cabo la cirugía cuando sea posible con valores superiores a éste^(10,11). La Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda⁽¹²⁾ recomienda retrasar la cirugía electiva en aquellos casos con HbA1c >8,5%, ingresar al paciente el mismo día de la cirugía y programarlo el primero del parte quirúrgico. Una reciente revisión sistemática que incluye catorce guías⁽¹³⁾, cuatro de ellas con HbA1c, propone posponer la cirugía programada cuando sea posible en aquellos pacientes con HbA1c ≥9,0%, optimizar el control glucémico fijando el objetivo de HbA1c <8,5% antes de la indicación quirúrgica, establece que la HbA1c <7% se asocia a bajo riesgo perioperatorio y recomienda unos valores previos a la intervención entre 6,5-7%.

CONCLUSIÓN

La diabetes es una patología crónica común en nuestro país y un factor de riesgo para complicaciones quirúrgicas, asociándose a un aumento de la morbimortalidad. Por ello, es imprescindible realizar una evaluación cuidadosa de estos pacientes antes de la intervención. Se recomiendan unos valores de HbA1c previos a la cirugía entre 6.5-7% y se aconseja retrasar la intervención, cuando sea posible, en aquellos pacientes con valores >8,5%.

REFERENCIAS

1. https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.Pdf
2. https://www.sediabetes.org/comunicacion/sala-de-prensa/espana-es-el-segundo-pais-con-mayor-prevalencia-de-diabetes-de-europa/
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4. Zheng J, Cheng J, Wang T, Zhang Q, Xiao X. Does HbA1c Level Have Clinical Implications in Diabetic Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting? A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Endocrinol. 2017;2017:1537213. [DOI 10.1155/2017/1537213]
5. Rollins KE, Varadhan KK, Dhatariya K, Lobo DN. Systematic review of the impact of HbA1c on outcomes following surgery in patients with diabetes mellitus. Clin Nutr. 2016;35(2):308-316. [DOI 10.1016/j.clnu.2015.03.007]
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9. Kim HJ, Shim JK, Youn YN, Song JW, Lee H, Kwak YL. Influence of preoperative hemoglobin A1c on early outcomes in patients with diabetes mellitus undergoing off- pump coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2020;159(2):568-576. [DOI 10.1016/j.jtcvs.2019.01.086]
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