Lágrimas de sangre

El Dr. Emeterio Orduña comentaba en el Foro FacoElche el caso de un paciente de 32 años de edad que tras una contractura y un desmayo inespecífico presentó un episodio de hemolacria bilateral, es decir, un lagrimeo sanguinolento. La exploración oftalmológica fue normal en ambos ojos. El paciente acudió nuevamente a su consulta tres meses más tarde refiriendo recurrencia de los episodios de forma ocasional. Fue explorado por parte de otorrinolaringología y medicina interna los cuales tampoco encontraron alteraciones específicas. Se realizaron RMN y analíticas sin encontrar alteraciones ni discrasias sanguíneas.

El Dr. Orduña lanzaba al foro sugerencias y experiencias para esclarecer el diagnóstico de este paciente. Se recibieron varias respuestas que a continuación pasamos a resumir.

• Papiloma de los canalículos o del saco lagrimal: El Dr. Nicolás Toledano afirma que ésta es una de las causas más frecuentes de hemolacria. Recomienda explorar correctamente los puntos lagrimales (superior e inferior) para examinar los papilomas, si existe dificultad en su visualización se debe solicitar una RNM orbitaria centrándose en el saco lagrimal y los canalículos. El Dr. Alañón recomienda, en casos complejos, la realización de un dacrio-TAC.
• Simulación: Esta opción es la más sugerida por los participantes. El Dr. Coloma defiende este “diagnóstico” por el carácter bilateral del sangrado que descarta la mayoría de las causas locales posibles de hemolacria. Además, le llama la atención en la foto, la concentración de sangre sobre el tendón cantal que no sigue el flujo natural de la lágrima y las aparatosas manchas de sangre faciales. El Dr. Gegúndez apoya la opinión del Dr. Coloma y defiende que ese color tan rojizo del sangrado no se corresponde con lágrima teñida. La Dra. Dolcet recomienda consultar por problemas familiares, laborales y/o psicológicos.
• Traumatismo: Opción poco defendida. El Dr. Alañon opina que no se puede descartar un antecedente traumático con el desmayo.

Introducción

El término hemolacria hace referencia a la situación en la que las lágrimas están parcialmente compuestas de sangre⁽¹⁾. Las lágrimas de sangre han sido descritas desde la antigüedad. Ya en el siglo V antes de Cristo, Sófocles escribió que Edipo, hijo de Layo y de Yocasta, cuando descubrió que ignorantemente había matado a su padre y casado con su madre, hirió sus propios ojos hasta cegar, derramando chorros de sangre⁽²⁾.

En la mayoría de los casos, la causa se determina mediante un examen oftalmológico completo y una exploración minuciosa.

Clasificación etiológica de la hemolacria

Existe una gran diversidad de causas y manifestaciones de las lágrimas de sangre (Tabla 1).

• Traumatismos: Cualquier traumatismo conjuntival, palpebral o a nivel del sistema lagrimal puede producir una hemolacria secundaria. Se debe explorar minuciosamente los tejidos y analizar la región sangrante⁽³⁾.
• Enfermedad hemáticas: La hemofilia facilita la epífora sangrienta tras pequeñas contusiones o laceraciones conjuntivales. La anemia severa o la ictericia también se han asociado a lágrimas de sangre⁽⁴⁾.
• Enfermedades vasculares: La vasodilatación conjuntival, las varices, las dilataciones venosas y las telangiectasias conjuntivales se deben tener en cuenta como causa de hemolacria. Se han descrito casos de pacientes con hipertensión arterial (HTA)⁽⁵⁾ y epistaxis que presentaron epífora sanguinolenta. La sangre endonasal vence la válvula de Hasner-Bianchi, entra en el ductus lacrimonasal, y ascendiendo en dirección antidrómica a la del flujo lacrimal normal, emerge por los puntos lacrimales en la cuenca lacrimal⁽⁴⁾.
• Conjuntivitis: Cualquier conjuntivitis que produzca una afectación conjuntival intensa puede producir hemolacria, especialmente las conjuntivitis foliculares membranosas, con pliegues semilunares y congestión caruncular, conjuntivitis papilar del área tarsal, conjuntivitis papilar gigante y conjuntivitis con granulación o ulceración conjuntival.
• Medicación: Se han asociado lágrimas de sangre con la instilación de medicamentos tópicos como el nitrato de plata y la acetilcolina.
• Actividad corporal: El llanto, cuando es enérgico, puede causar lágrimas de sangre. Este fenómeno se produce por la rotura de pequeños capilares. También se ha descrito hemolacria en pacientes con tos intensa y epistaxis. En pacientes con una hemorragia subconjuntival seguida de una congestión venosa repentina (por agacharse o hacer un valsalva) se puede producir una epífora sanguinolenta⁽⁴⁾.
• Neoplasias: Se deben tener en cuenta los hemangiomas, especialmente los de la conjuntiva (imagen 1) y los del saco lagrimal. Dentro del conducto nasolacrimal debemos prestar atención a los papilomas del canalículo y del saco lagrimal. También se ha descrito hemolacria en melanomas de la conjuntiva y metástasis.

  

• Menstruación: Las lágrimas de sangre en pacientes del sexo femenino ocurren a veces en relación con el período de su ciclo menstrual⁽⁸⁾. En la mayoría de los casos este fenómeno aparece con la menarquía o en las menstruaciones de los años siguientes; y más raramente en la edad de madurez reproductiva y menopausia. Estas lágrimas generalmente han sido consideradas como menstruaciones suplementarias⁽⁸⁾. La causa puede ser el sangrado en el saco lagrimal de tejido endometrial aberrante estimulado hormonalmente por factores catameniales y suele ser bilateral. Las lágrimas de sangre menstruales pueden tener una periodicidad similar a la del ciclo menstrual fisiológico, lo que facilita el diagnóstico etiopatogénico, pero en otros casos la periodicidad no es tan clara.
• Influencias psicogénicas: Se han descrito casos de simulación y provocación de lágrimas de sangre a uno mismo y a otros, como en el caso del Sd de Munchausen por poderes⁽⁹⁾. No debemos sospechar una simulación hasta que no hayamos realizado una correcta exploración oftalmológica y todos los demás diagnósticos se hayan descartado.
• Otros: La blefaritis, la epiescleritis, la dacrioadenitis, la infestación de las pestañas por por phitriasis palpebrarum, el pannus corneal, los fibromas conjuntivales, el síndrome de Goltz o los granulomas inflamatorios conjuntivales se han relacionado con la hemolacria.

Tabla 1. Clasificación etiopatogénica de la hemolacria.

Diagnóstico y tratamiento

Para establecer un correcto tratamiento debemos conocer la causa que produce la epifora sanguinolenta de nuestro paciente. Existen datos esenciales que facilitarán esclarecer el diagnóstico etiológico, como la bilateralidad o los antecedentes de traumatismo, valsaba, medicación, epistaxis… Por lo tanto, es esencial la realización de una correcta historia clínica y una completa exploración física, siendo fundamental realizar un lavado de la vía lagrimal. Si sospechamos una enfermedad hemática se deberán realizar analíticas sanguíneas. En el caso de traumatismos o afectaciones de la vía lagrimal en los que nos queden dudas sobre el alcance de las alteraciones se realizarán pruebas de imagen. Una vez esclarecida la causa del sangrado pasaremos al tratamiento de la misma.

Bibliografía

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2. las lágrimas de sangre. un suero autólogo espontáneo [Internet]. [citado 26 de agosto de 2018]. Disponible en: http://studylib.es/doc/8338216/las-l%C3%A1grimas-de-sangre.-un-suero-aut%C3%B3logo-espont%C3%A1neo
3. Chon BH, Zhang R, Bardenstein DS, Coffey M, Collins AC. Bloody Epiphora (Hemolacria) Years After Repair of Orbital Floor Fracture. Ophthal Plast Reconstr Surg. octubre de 2017;33(5):e118-20.
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9. Chaudhary A, Agasti M. Hemolacria: A rare presentation of Munchausen Syndrome. :3.

Imagen de portada: Das Rote/The Tongue/Кровь