Nuevo nomenclátor estandarizado en Oftalmología: Criterios e indicadores cuantitativos de baremación de actos médicos

En el Foro FacoElche el Dr. José A. Gegúndez presentó el nuevo nomenclátor de Oftalmología aprobado por la OMC y que será aplicado en toda la asistencia privada en España. Iniciaba el hilo con este mensaje:

Buenas tardes:

Como saben, este es el nuevo nomenclátor de oftalmología aprobado por la OMC que va a ser aplicado en toda la asistencia privada en España.

Los criterios de valoración e indicadores cuantitativos son originales y constituyen una sólida base para establecer tarifas por acto médico.

Me gustaría recabar también la participación y opiniones de este foro sobre la idoneidad de dichos criterios – indicadores – escalas, así como todas las ideas y sugerencias que puedan aportar.

Muchas gracias. Un saludo
José A. Gegúndez

La Dra. Brito Muguerza expone sus dudas con respecto al tiempo de recuperación del paciente valorando la necesidad de darle una mayor ponderación. A su vez, defiende que las pruebas complementarias que únicamente puede realizar un oftalmólogo deben ser tenidas en cuenta, de igual forma el tiempo necesario para su ejecución. La Dra. Brito Muguerza argumenta que el coste de inversión es otro ítem que debe ponderarse para evitar la desincentivación de la adquisición de nueva tecnología.

El Dr. José A. Gegúndez respondía a las dudas de la Dra. Brito Muguerza:

…Efectivamente, siempre tuve dudas en la denominación de ese criterio “V», puesto que quizás sea más acertado hablar de “Impacto social” – tanto mayor cuanto más larga es la IT y por tanto con más puntuación para el cómputo de las URVs – que “Valor salud”, que sería justamente lo inversamente proporcional. Todo el mundo entendería que un procedimiento que provoca un elevado impacto social por generar un mayor número de días de incapacidad pueda aumentar el número de URV. Sin embargo y de forma inversa, parece que si algo tiene mayor “valor salud” es porque una determinada técnica quirúrgica mejorada ha servido para acortar los días de baja laboral y, por tanto, tendría que tener mayor puntuación; claro que en ese caso un pterigium aportaría más puntos que una vitrectomía, y entonces algo estaríamos haciendo mal. Por eso creo que la contradicción se puede solucionar hablando de «impacto social» o “trascendencia en la comunidad”, en lugar del actualmente tan recurrido “valor salud”, que en dicho contexto puede comportarse como un sofisma y confundir al lector, como te ha ocurrido a ti. Por lo tanto, lo cambiaremos en las próximas revisiones. Es un punto a debatir en profundidad cuando todo el mundo comprenda mejor estos nuevos criterios cuantitativos y tangibles. Lo que ahora interesa es que sea aprobado para su entrada en vigor en 2022 en la sanidad privada y en la pública.

Con respecto a las exploraciones diagnósticas, como se puede ver en las tablas, en general van a existir muy pocas diferencias en las URV calculadas para cada una de ellas. Aquí lo verdaderamente importante y así se lo transmití a los directores médicos de todas las compañías aseguradoras, es que la tarifa de la consulta oftalmológica básica conforme a los criterios objetivos que cuantifican el acto médico en Unidades Relativas de Valor (URV), se verá incrementada proporcionalmente a dichos criterios, al objeto de alcanzar una retribución más justa y coherente con el nivel de formación y responsabilidad del médico oftalmólogo. De igual modo, las tarifas de las pruebas diagnósticas no incluidas en la consulta básica serán reducidas a valores más equilibrados con los nuevos precios al alza de las consultas. Este nuevo escenario prioriza la consulta como acto médico central mejor retribuido y relega las exploraciones complementarias a un segundo plano, evitando así la perversión ocasionada por el exceso de exploraciones, en muchos casos injustificadas, y cuya indicación pudiera obedecer más a criterios mercantilistas compensatorios de unas consultas infravaloradas que a motivos estrictamente médicos. Idéntica política puede aplicarse a los procedimientos quirúrgicos combinados a fin de evitar este tipo de situaciones confusas.

Con respecto al factor tiempo te diré por qué se ha considerado eliminarlo del cómputo de URVs. En otras profesiones y oficios distintos a la medicina, con frecuencia se valoran otro tipo de criterios que aquí se han excluido: concretamente se ha prescindido del tiempo de respuesta, ya que la demora en la prestación de un servicio es un factor común en cualquier profesión y no constituye un valor añadido. En segundo lugar, de la duración del acto, puesto que en este nuevo baremo se concede al trabajo médico prioridad de resultado sobre el tiempo utilizado: lo contrario trivializa y penaliza un determinado procedimiento que puede ser muy complejo y sofisticado, pero rápido en su ejecución (por ejemplo, facoemulsificación). Finalmente, no se han incluido en las tarifas los costes de material, por considerarse que deben ser repercutidos aparte por quién aporte el material: médico, clínica o hospital.

La filosofía de nuestro nuevo baremo tenía como objetivo principal cuantificar justamente el trabajo privativo del médico: tanto el tiempo como los costes de personal y de material son comunes a otros actos profesionales y, por consiguiente, no aportan valor añadido; por ello deben repercutirse separadamente del baremo por parte de quien contraiga dichos gastos. Ciertamente, el no haberlo resuelto históricamente así, puede haber supuesto la principal causa de minusvaloración de la retribución que le correspondería al médico, únicamente por su acción exclusiva e individual, intrínseca al procedimiento e independiente de otros elementos colaterales pertubadores en el cómputo; y no justamente al contrario, es decir, aplicando al procedimiento una tarifa global ajustada de la cual se van detrayendo los costes por los diferentes conceptos, de manera que la cuota médica taxativa queda relegada al valor residual. Otras sociedades científicas como por ejemplo la de Medicina Nuclear, para medir la complejidad de cada técnica o prueba definen el índice de complejidad que, a diferencia de lo que nosotros hemos propuesto como Formación-Complejidad (U), permite interpretar cualitativa y cuantitativamente la actividad realizada, ya que considera el tiempo de trabajo (médico y resto de plantilla) así como los costes de personal y material, no así los costes estructurales propios del servicio y comunes del hospital. Ya hemos expuesto que una limitación de registrar el tiempo es la posibilidad de penalizar determinados procedimientos complejos, pero agilizados por altas tecnologías y por tanto, rápidos en su ejecución.

Y, efectivamente, el nuevo nomenclátor en el apartado de las exploraciones diagnósticas, a pesar de incluir muchas más que antes y actualizadas, podría no incentivar a invertir en la máxima tecnología, pero es que justamente lo que pretende es revalorizar la consulta como acto médico principal y justamente retribuido, y relegar las exploraciones complementarias a un 2º plano desde un punto de vista retributivo: ello sin ninguna duda beneficiará la oftalmología y la medicina como verdadera profesión liberal y a tantos compañeros que se ven sobrepasados en el desarrollo y práctica de sus consultas al no poder competir con los grandes grupos sanitarios que invierten en tecnologías. Que no se me interprete este principio como “populista”, porque creo que lleva siendo enormemente reclamado y denunciado por la mayoría en el sector de la sanidad privada….

El Dr. Virgilio Galvis expone que el nuevo nomenclátor puede ser aplicable a todos los países y, a su vez, ser útil como guía para el resto de las especialidades médicas. Comenta que trabajarán sobre este trabajo para poder aplicarlo en Colombia con la idea de actualizar unos estándares basados y puntualmente actualizados de la Ley 100 de 1993 en la que se creó el Sistema General de la Seguridad Social Integral.

El Dr. José A. Gegúndez expone a continuación los nuevos fundamentos del nomenclátor que facilitarían la comprensión de la filosofía del nuevo sistema de baremación:

Primero, no incluir procedimientos quirúrgicos que pudieran ser electivos como la cirugía estética oculoplástica (blefaroplastia, arrugas faciales, etc.) o la cirugía refractiva (corneal o cristaliniana). Tampoco quedarán dentro los implantes de cualquier tipo (lentes intraoculares, válvulas para glaucoma, dispositivos MIGS, anillos corneales, queratoprótesis, tapones lagrimales o prótesis orbitarias), ni los nuevos procedimientos que requieran equipos muy costosos (láseres de excímero o femtosegundo, dacriocistorrinostomía con láser, blefaroplastia con láser de CO2, cross-linking, luz pulsada intensa y otros tratamientos físico-térmicos de la disfunción de glándulas de Meibomio: termo-expresión Lipiflow®, microabrasión Blephex®, o calor Miboflow®).

Segundo, conforme a los criterios objetivos que cuantifican el acto médico en Unidades Relativas de Valor, las tarifas correspondientes a la consulta básica y a los diferentes procedimientos quirúrgicos se verán incrementadas proporcionalmente a dichos criterios, al objeto de alcanzar una retribución más justa y coherente con el nivel de formación y responsabilidad del médico oftalmólogo. De igual modo, las tarifas de las pruebas diagnósticas no incluidas en la consulta básica serán reducidas a valores más equilibrados con los nuevos precios al alza de las consultas. Este nuevo escenario prioriza la consulta como acto médico central mejor retribuido y relega las exploraciones complementarias a un segundo plano, evitando así la perversión ocasionada por el exceso de exploraciones, en muchos casos injustificadas, y cuya indicación pudiera obedecer más a criterios mercantiles compensatorios de unas consultas infravaloradas que a motivos estrictamente médicos. Idéntica política puede aplicarse a los procedimientos quirúrgicos combinados a fin de evitar este tipo de situaciones confusas.

Tercero, como norma general se facturará siempre al menos un procedimiento por cada sesión. En aquellos procedimientos que requieran varias sesiones se facturarán tantos como sean necesarios, todos al cien por cien de su tarifa, eliminándose el concepto «tratamiento completo» (por ejemplo, fotocoagulación panretiniana en la retinopatía diabética).

Cuarto, para las exploraciones diagnósticas no se diferenciará entre unilateralidad o bilateralidad, puesto que habitualmente todas se realizan en los dos ojos dentro de la misma sesión.

Quinto, para los procedimientos terapéuticos e intervenciones quirúrgicas se facturará al menos uno por sesión y ojo, puesto que habitualmente se realizan de esta forma. Si en una misma sesión se efectúa el mismo o distinto procedimiento terapéutico o intervención quirúrgica en ambos ojos, se facturarán como dos por separado a la totalidad de su tarifa (por ejemplo, cirugía bilateral de catarata, estrabismo o inyección de toxina botulínica).

Sexto, de forma análoga al punto anterior, en intervenciones quirúrgicas que incluyan diferentes procedimientos combinados en la misma sesión, cada uno de ellos se facturará independientemente al cien por cien de su tarifa (por ejemplo, facovitrectomía o facotrabeculectomía).

Séptimo, en las negociaciones que sobre este nomenclátor se lleven a cabo entre la OMC y las compañías aseguradoras, deberán estar presentes representantes, tanto de la Sociedad Española de Oftalmología como de otras asociaciones, sindicatos, sociedades de subespecialidad, sociedades autonómicas, grupos y federaciones de ejercicio privado.

Octavo, la consulta oftalmológica, ya sea primera visita o revisión, se define como el acto médico que incluye la anamnesis y exploración oftalmológica básica compuesta exclusivamente por: agudeza visual, refracción, motilidad ocular extrínseca e intrínseca, biomicroscopía anterior, medida de la presión intraocular y examen del fondo de ojo. El resto de las exploraciones complementarias que se puedan indicar dispondrán de un código y tarifa de facturación independiente de la consulta en todos los casos.

Noveno, los procedimientos quirúrgicos realizados a la edad infantil, por lo general tienen mayor complejidad, requieren un mayor tiempo de cirugía y un seguimiento continuado hasta la edad adulta. Por otra parte, dada la superior longevidad del niño, implican una mayor responsabilidad para el cirujano y también mayor valor salud o impacto social. Para compensar estas diferencias, se plantean tres posibles soluciones: primera, incrementar una URV a los valores de formación-complejidad (U), responsabilidad profesional (R) y valor salud (V) del procedimiento en adultos, de forma que todos los procedimientos tendrán tres URV adicionales; segunda, aumentar el coeficiente de ponderación (CP) al del grupo quirúrgico (IQ) inmediatamente superior; y tercera, fijar para todos los actos médicos un incremento lineal del cincuenta por ciento sobre las tarifas del adulto.

Con este facoblog se pretende dejar constancia y recogido por escrito lo expuesto en este tan importante e interesante hilo. Para consultar de forma detallada el nuevo nomenclátor pueden visitar el siguiente enlace: