Susceptibilidad a antibióticos

Bajo este título se iniciaba en el Foro FacoElche uno de los hilos más extensos del año, el cual nos ha hecho reflexionar sobre el uso racional de los antibióticos en nuestra práctica diaria. El objetivo de este texto es resumir las distintas experiencias profesionales y conocimientos aportados en el hilo.

Los principales temas abordados fueron el aumento de las resistencias a antibióticos debido a su uso irracional y el empleo de antibióticos en la profilaxis de la cirugía de cataratas, siendo este último el punto más debatido dentro del foro.

Aumento de resistencias a ATB

La resistencia antimicriobiana se ha convertido en una de las amenazas a la salud más importantes del siglo XXI⁽¹⁾. El uso indiscriminado de antibióticos selecciona la proliferación de microorganismos resistentes a muchos de los antibióticos comúnmente recetados⁽²⁾,lo cual dificulta el manejo terapéutico de las infecciones, incrementa su coste y el riesgo de complicaciones. Estos hechos han inclinado a la comunidad científica en general, y las distintas subespecialidades médicas en particular, a abogar por un uso racional de los antibióticos.

El Dr. Buonsanti, compartía sus reflexiones sobre el aumento de resistencias en la actualidad y apuntaba que la industria alimentaria podría ser un importante responsable. Aportando varios artículos^(3,4) y una noticia reciente de NY times donde se estima que hasta el 80% de las ventas en EEUU de antibióticos se destina al ganado.

Frente a ello el Dr. Gegúndez opinaba que, si bien es cierto que el papel de los medicamentos en la ganadería supone una de las causas principales del aumento de resistencias a antibióticos, no es menos relevante el uso que se ha venido haciendo en el campo de la medicina en las últimas décadas. Asimismo aportaba la siguiente tabla ilustrativa

Centrándonos en el campo de la oftalmología son diversos son los estudios que apuntan a un incremento en las tasas de resistencia a antibióticos. Un ejemplo de ello sería el del moxifloxacino, quinolona de cuarta generación de amplio uso a nivel mundial de la que se han publicado varios informes que advierten de un aumento de resistencia pese a su reciente incorporación⁽⁵⁾. En la India, la susceptibilidad a la moxifloxacino para especies de estafilococos coagulasa negativos y meticilina Staphylococcus sensible se ha reportado tan bajo como 61.2% y 53.1%, respectivamente⁽⁶⁾. En los Estados Unidos, la resistencia se ha documentado en el 26% de todos los organismos estudiados en Wills Eye Hospital de Filadelfia⁽⁷⁾ y en aproximadamente el 35% de todas las especies de Staphylococcus y Streptococcus aislado en un estudio de la Fundación Francis I. Proctor de San Francisco⁽⁸⁾ .Estos resultados fueron consistentes con los hallazgos de un estudio anterior del Bascom Palmer Eye Institute de Miami, donde el 28% de los aislados de Staphylococcus aureus eran resistentes a ofloxacino o ciprofloxacino⁽⁹⁾.

Relacionado con estos datos, fue el Dr. Gegúndez quien daba comienzo a este amplio hilo aportando dos artículos en los que se hablaba sobre la sensibilidad y la resistencia que ofrecían algunos de los antibióticos de uso oftálmico más conocidos. En el primer artículo destacaba que las tasas de susceptibilidad a las cepas estudiadas demostraban una alta sensibilidad a netilmicina, superando a la de la gentamcina y tobramicina y siendo equiparable con las nuevas quinolonas moxifloxacino y gatifloxacino. El segundo artículo se expresaba en un sentido similar, aportando datos que situaban a la netilmicina entre los antibióticos con menores tasas de resistencia y sumaba al cloranfenicol y vancomicina a esta lista.

En contrapartida el Dr. Pellegrino se encontraba más escéptico respecto a la netilmicina, pues destacaba que dos^(10,12) de los artículos que versaban en favor de este aminoglucósido introducido en la década de los setenta habían sido redactados por autores en común y con posible conflicto de interés al estar relacionado con el laboratorio que la había comercializado (SIFI).

En este punto, el Dr. Garza compartía en el foro su participación en un estudio donde evaluaba la resistencia de diversos antibióticos en las queratitis infecciosas desde el año 2007 a 2012. Tanto en este estudio como en su continuación (de 2013 a 2018) los datos apuntaban a que la netilmicina sería el medicamento con menor resistencia tanto a gérmenes gram positivos (G+) como a gram negativos (G-).

Dando una vuelta de tuerca más a este tema, el Dr. León Ibáñez introducía un tema muy interesante y de gran actualidad: el uso de la povidona yodada como tratamiento de úlceras corneales estériles y conjuntivitis víricas.

La povidona yodada ha sido ampliamente utilizada como agente antiifeccioso en la práctica diaria de los oftalmólogos. Además de formar parte del protocolo profiláctico en la cirugía oftalmológica, su actividad como tratamiento antibacteriano también ha sido demostrada en varios estudios^(13,14). En este sentido hay estudios que informan de que en concentraciones menores al 0.1% es efectiva frente a Staphylococcus aureus y Pseudomonas⁽¹⁵⁾. De igual modo se ha reportado su efectividad in vitro contra Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis y el virus herpes simple en concentraciones al 1%⁽¹⁶⁾.

Estos estudios adquieren especial relevancia en países con una disponibilidad más limitada a antibióticos de nueva generación, pues la povidona yodada supone una opción terapéutica accesible y de bajo coste para el tratamiento de las úlceras corneales. En esta línea se han venido realizando estudios en países como India y Filipinas⁽¹⁷⁾ donde se ha informado de que la povidona yodada 1.25% no resultaba ser inferior al uso de antibióticos para el tratamiento de queratitis bacterianas.

La efusividad con la que este tema ha sido tratada en el foro pone en relieve que la resistencia antimicrobiana se ha convertido en uno de los principales puntos de investigación en la comunidad científica en la actualidad. La cual, además de investigar en los nuevos mecanismos de resistencia y en antibióticos que puedan afrontarlos, está tratando de recuperar fármacos que dejaron de emplearse o fueron reemplazados por otros más modernos y que ahora se postulan como una opción viable ante el auge de los nuevos microorganismos multiresistentes.

Profilaxis antibiótica en la cirugía de catarata

Muchas han sido las experiencias y opiniones vertidas sobre la que es la cirugía más realizada en el mundo, y en concreto sobre la profilaxis antibiótica idónea para realizarla. Para dar comienzo a este hilo, el Dr. Gómez lanzaba dos propuestas de cambio en la cirugía de catarata:

• Separación en dos envases del tratamiento postquirúrgico, limitando el antibiótico a una semana y pautando el corticoide tópico en dosis descendente.
• Eliminación del uso de antibióticos pre y postquirúrgico, pero manteniendo el intraoperatorio.

Respecto al primer punto, la mayoría coincidían en que, si bien la combinación perfecta sería la propuesta por el Dr. Gómez, el agrupamiento de los fármacos facilita el cumplimiento terapéutico. No obstante, no se debe olvidar que el antibiótico ha de ser suspendido de forma abrupta y no con una reducción gradual del mismo. En este sentido, el Dr. Gegúndez proponía que la pauta más práctica sería dar una combinación fija de tobramicina y dexametasona cuatro veces al día durante la primera semana y una pauta descendente de dexametasona desde ese momento hasta completar la cuarta semana.

En el segundo punto sí encontramos más controversia. El propio Dr. Gegúndez planteaba un esquema terapéutico basado en la administración de antibióticos intracamerulares e intraincisionales (cuya permanencia puede ser de hasta 15 días)⁽¹⁸⁾ y la posterior individualización de la antibioterapia tópica postquirúrgica. Esta individualización se basaría, además de en características propias de cada paciente como la diabetes o la inmunosupresión y de circunstancias propias de la cirugía como podría ser la rotura de capsula posterior, en la integridad de la barrera epitelial al día siguiente de la cirugía. Para determinar dicha integridad propone comprobar la estanquidad de la incisión mediante un test de fluoresceína e incluso complementar el estudio con una OCT de segmento anterior. Esta posibilidad que aquí se nos plantea, la cual es denominada ‘’dropless surgery’’, es una tendencia creciente en los países como Estados Unidos y los países escandinavos. En esta línea, se ha comercializado en EEUU una suspensión de dexametasona al 9% llamada Dexycu® que se inyecta intracamerular al finalizar la cirugía y que permanece durante unas cuatro semanas.

Para respaldar esta tendencia, el Dr. Gegúndez se apoyaba en los actuales protocolos y guías de la SEO-SERV y PPP de la SEO (entre otros), los cuales exponen lo siguiente: ‘’ningún antibiótico ha demostrado que reduzca la tasa de endoftalmitis adicionalmente a la profilaxis intraoperatoria efectuada con cefuroxima (Europa) o moxifloxacino (América)’’. Por todo ello, estimaba que la tendencia ‘’dropless’’ se irá imponiendo en un futuro no muy lejano.

De forma más concreta, el Dr. Cordovés aportaba la pauta que él mismo emplea tras sus cirugías. Esta se basa en la instilación de varias gotas antibióticas al acabar la intervención y su administración un máximo de cinco días tras la misma, planteándose también retirar la antibioterapia postquirúrgica en aquellas sin complicaciones con incisiones claramente estancas.

Por otro lado, el Dr. Pellegrino se presentaba como defensor de la antibioterapia postquirúrgica proponiendo un régimen mínimo de siete días. Para apoyar esta postura se basaba en las últimas series reportadas en el metanálisis de Bowen de 2017 sobre tiempos tardíos en la presentación de las endoftalmitis y en otros estudios como los de Paul Ernst, Von Graefe o Kivanc⁽¹⁹⁾ que tratan sobre la herida quirúrgica y su susceptibilidad en ser colonizada incluso sesenta días después. Según Kivanc, se identificaron microorganismos que permanecieron al final de la cirugía de cataratas con capacidad de producir biopelículas y una alta resistencia a antibióticos⁽¹⁹⁾.

Ampliando aún más el debate, el Dr. Valvecchia abría la puerta a la utilización de la antibioterapia oral previa a la cirugía de catarata. En su esquema terapéutico, además de contemplar los antibióticos tópicos postquirúrgicos durante quince días, emplea claritromicina 500 mg al día durante los cuatro días previos a la intervención.

En relación con este planteamiento, el Dr. Gegúndez aportaba una serie de estudios^{(20,21,22,23)} en los que se concluían que las quinolona (moxifloxacino y levofloxacino) vía oral en dosis de 400 mg empleadas doce horas antes de la cirugía alcanzan concentraciones intraoculares que podrían ser efectivas en la profilaxis de la endoftalmitis. No obstante, otros artículos también apuntan a que estas quinolonas orales serían tan eficaces como por vía tópica inmediatamente antes y después de la cirugía⁽²⁰⁾. No obstante, él mismo indica que “no hay ningún ensayo aleatorizado comparando dos grupos con y sin antibioterapia oral previa a la cirugía de catarata”.

La gran controversia generada en este hilo pone en relieve que aún son necesarios más estudios para poder estandarizar una pauta antibioterápica en la cirugía de catarata que sea suficiente para asegurar la cobertura sin suponer un uso irracional, especialmente en lo referido al empleo de antibióticos postquirúrgicos.

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Autores

Carlos Rocha de Lossada
– Hospital Regional Universitario de Málaga

María García Lorente
– Residente 2º año
– Hospital Regional Universitario de Málaga

Francisco Zamorano Martín
– Residente 2º año
– Hospital Regional Universitario de Málaga

Imagen de portada: Arek Socha en Pixabay