Técnicas en pupiloplastia e iridoplastia

El Dr. Lu iniciaba el hilo a través del caso de una paciente sometida a varias cirugías refractivas. La paciente presentaba un implante multifocal y un síndrome de Urrets-Zavalía que dejaba una pupila dilatada de 9 mm y arreactiva. Tras la retirada de los restos de córtex, recolocación/rotación de la IOL, consiguió un diámetro pupilar de 7 mm. Planteando qué manejo podía enfocar con la paciente, se le comentó la posibilidad de utilizar el colirio de Glamidolo® o bien alternativas quirúrgicas que se fueron proponiendo de seguido.

El Dr. Marcos Gómez pregunta por la experiencia del Foro respecto a la técnica de Agarwal, en la que, tras pasar la sutura por la zona de reparación del iris, se extrae un asa o loop de la sutura por la paracentesis, se dan cuatro vueltas del extremo proximal alrededor del asa, y se reposiciona el nudo tirando de los dos extremos libres.

El Dr. J.A. Gegúndez comenta que ha realizado la sutura con el nudo corredizo de Siepser. En su impresión, el de Agarwal podría ser un nudo que se pudiera deslizar al no estar realmente “bloqueado”. Esta misma duda la plantea el Dr. Fernando Aguilera, quien ha probado la técnica sobre conjuntiva, encontrando un número no desdeñable de casos en los que la sutura se “suelta”. Además, en su experiencia respecto a la sutura de Siepser, recomienda extraer la sutura de Prolene® a través de una aguja de 27G para evitar que fibras del iris queden atrapadas en el estroma corneal.

El Dr. Marcos Gómez sugiere estirar el iris antes de realizar la sutura, para poder así dejar un tamaño pupilar más pequeño.

El Dr. Álvaro de Casas usa la aguja de 27G para controlar la sutura tanto en su extremo proximal y distal, y además realiza el nudo a través de una paracentesis, modificando la técnica de McCannel, como luego aclaró el Dr. Gegúndez.

El Dr. Xavier Campos expone su experiencia con dos técnicas: respecto a la de McCannel, realiza la sutura ayudado de pinzas para mantener el iris en la cámara anterior y no prolapsarlo; y respecto a la de Siepser, no realiza dos suturas dobles, sino 2-1-1 en direcciones opuestas y ayudado de micropinzas.

Por último, el Dr. Ernesto Otero nos ilustra con otros consejos respecto a la técnica de Siepser: realizar cuatro pases; emplear un Prolene® de 11-0 y con aguja recta, y emplear una paracentesis de un mínimo de 1,2 mm. Para el anudado, emplear una pinza de McPherson y realizar la tracción del iris con una pinza serrada de retina.

Introducción

La pupiloplastia es una técnica quirúrgica ampliamente usada para la reparación de múltiples defectos pupilares: colobomas¹, defectos postquirúrgicos, tras iridotomías², fijación de los hápticos de algunas lentes, policoria o, como ha surgido recientemente en el Foro, el síndrome de Urrets-Zavalia.

Para lograr un aspecto y tamaño lo más parecido a una pupila fisiológica, habitualmente se sutura parte o toda la pupila, a veces con una iridotomía previa. El material más empleado para este fin es el polipropileno, de 10/0 u 11/0, un material bastante resistente en el tiempo tanto a la degradación biológica como a la lumínica, pudiendo perdurar entre 50 y 75 años³. Respecto a la aguja, no parece haber literatura que arroje luz sobre si es mejor emplear una recta o curva. Parece lógico, sin embargo, emplear una aguja con radio de curvatura mayor o recta, puesto que se necesitaría un menor giro de la mano, teniendo en cuenta que la mayor parte de las maniobras realizadas son intraoculares.

¿Por qué la pupiloplastia?

Las anomalías en el iris, bien congénitas o adquiridas, no solo son un defecto meramente cosmético, sino que pueden una serie de síntomas en el paciente, como fotofobia, halos o incluso diplopía monocular en pacientes pseudofáquicos^1,2,4,5. La reconstrucción pupilar ha demostrado incluso obtener mejores resultados visuales y de supervivencia del injerto, en aquellos pacientes en los que se realiza una queratoplastia penetrante, por un mecanismo combinado de reducir el número de sinequias anteriores, factor de riesgo para su fracaso, pero también probablemente por la restauración de un perfil de cámara anterior más fisiológico, como se ha visto con algunas técnicas^6,7.

Técnicas descritas

Las técnicas para realizar esta sutura, la pupiloplastia, están descritas desde hace años. Una de las pioneras, si no la primera, fue la de McCannel, descrita para pupiloplastia, aunque con variaciones para la reparación de iridodiálisis y ciclodiálisis, y para el anclaje de la óptica de una LIO^5,8. Usando un monofilamento no reabsorbible de 10/0, se pasa la sutura a través de la zona a reparar y se anuda (con o sin iridectomía completa) a través de una paracentesis creada entre los dos pasos limbares de la sutura. Esta técnica tiene una variante mediante la cual la paracentesis se hace no en córnea clara, sino en esclera.

Modified McCannel Suture Technique for Superior Iris – Harry Grabow MD
(Fuente: eyetube.net)

Iris Sutured IOL using McCannel sutures – Albert Smolyar MD

Otra variación a esta técnica es la comentada por el Dr. Xavier Campos. Esta variación, por el Dr. Ahmed, también incluye una paracentesis, pero en este caso se introducen unas micropinzas para apretar el nudo y así evitar prolapsar el iris.

Repositioning of intraocular lens to iris (suture fixation) – Ike Ahmed MD

Siepser en 1994 describió una modificación de la técnica. El título de la publicación avanzaba la gran novedad: permitía realizar la reparación del iris, manteniendo la cámara anterior más estable, ya que no necesitaba de una tercera incisión para anudar, sino que, a través de una de las paracentesis, extraía un loop de sutura gracias a un Sinskey; a través de esta asa, daba dos vueltas con el cabo suelto, anudaba, y volvía a repetir la maniobra, en el sentido contrario⁹.

En 2011 publicamos en las utilidades de FacoElche sendos vídeos que describen la técnica de Siepser, que os mostramos a continuación.

Algunos autores han modificado posteriormente la técnica del Dr. Siepser, como el Dr. Osher, quien realiza dos vueltas alrededor del cabo suelto, para luego hacer una o dos más por separado y en sentidos contrarios¹⁰. De esta manera, el autor cree que la organización de las suturas evitaría la creación de enredos y la generación de un falso nudo. En este vídeo del Dr. Ahmed se muestra la técnica:

Modified Seipser Sliding Knot for Iris Suturing – Ike Ahmed MD

Encontramos otra variación más, esta vez descrita por el Dr. Liu y colaboradores. Para “enredar” aún menos las suturas, tal y como se aprecia en la imagen, una vez pasado el monofilamento a través de la zona a reparar, extraemos los dos cabos a través de una sola paracentesis situada a 180º del defecto iridiano. Se anudan, y con una cánula de viscoelástico modificada, se controla la entrada del nudo hasta la zona del defecto de iris¹¹.

Existe otra variante a la sutura de Siepser, en este caso con aparentes beneficios para la preservación del endotelio en cirugías combinadas de queratoplastia-DMEK y pupiloplastia. En la descrita por el Dr. Schoenberg, la sutura no pasa de una sola vez por el iris, sino que lo hace en dos tiempos, y cada entrada y salida de la aguja de la sutura lo hace a través de una cánula. Una vez ordenados cabos, el cierre con el nudo de Siepser es igual que lo descrito, con la ventaja de quedar más posterior que el iris, y por tanto, con menos riesgo de daño por células endoteliales¹².

En 1998 el Dr. Ogawa describió el cerclaje. Se trata de realizar una sutura continua a través del reborde pupilar. Según los autores, la técnica aporta sencillez a la hora de suturar dado que sólo hay que anudar una vez, además de permitir regular el tamaño de la pupila que queramos dejar al final del procedimiento¹³. El mismo año fue descrita la técnica de manera similar, realizada con 3 en vez de 5 puntos de entrada a la cámara anterior.

Pupilloplasty Iris Cerclage Surgical Technique – Ike Ahmed MD

La técnica mencionada por el Dr. Gómez, la técnica del Dr. Agarwal, se publicó en 2016 por primera vez. La técnica consiste en un solo paso de una sutura de polipropileno de 10/0. Por el extremo principal, se extrae un loop de la sutura, similar a la sutura de Siepser, con la diferencia de que, en vez de generar un nudo, pasa cuatro veces el extremo proximal alrededor del loop. Una vez hecho, se tira de los dos extremos. El autor es consciente de la ausencia de nudo, pero nota dos ventajas: uno, la sutura puesta de esta manera se “autosella”; con esto, se tracciona menos que si se intentara anudar, generando menos tracción y deformación del estroma iridiano¹⁴. Esta técnica la ha descrito para lograr una mayor apertura de la cámara anterior (al mantener el iris en una “miosis” constante), para pacientes con sinequias por un cierre angular mantenido (como alternativa a la goniosinequiolisis)^7,15, o secundario a aceite de silicona.

Single pass four throw Pupilloplasty – Dr. Amar Agarwal

Podemos no solo hacer una sutura de un defecto previamente existente, sino crear una nueva pupila a partir de otra excéntrica, con sinequias o incluso tras iridodiálisis, aunque en este caso dependerá de la situación y la forma con la que nos encontremos⁶6. Si además consideramos la posibilidad de una reparación parcial, esto es, una técnica de sutura para pupiloplastia con un implante de una prótesis de iris, las combinaciones son mucho mayores, como el ejemplo de la técnica del “bow-string” descrita por el Dr. Zarranz¹⁶.

Conclusiones

La pupiloplastia es una técnica quirúrgica muy útil no solo desde el punto de vista cosmético de la pupila. Es recomendable emplear una sutura de 10-0 de polipropileno, estable en el tiempo y prácticamente indiferente a la degradación, con aguja recta o curvada, y al menos en la salida de la cámara anterior, emplear una aguja de 27G para poder controlar que no haga daño al cristalino, queden atrapadas fibras de iris o simplemente para lograr una maniobra quirúrgica más limpia. Para lograr un mejor manejo de los materiales y del anudado en la cámara anterior, es recomendable emplear paracentesis de al menos 1 mm.

Si bien algunas técnicas necesitan de más incisiones para poder anudar correctamente, es importante tener claro qué extremo está en su lugar en cada momento, como en la técnica de Siepser. En el futuro, veremos si técnicas más recientes como la del Dr. Argawal, son suficientemente estables en la reconstrucción.

P.S. ¿Adiós a la funduscopia?

La Oftalmología tiene el privilegio de decir que es la única especialidad que puede mirar los vasos sanguíneos del organismo de manera directa y sin necesidad de técnicas invasivas. Este privilegio se podría perder si, al reparar una pupila aberrante en forma y función, esta queda de un tamaño mucho menor. Sin embargo, como expone Kumar y colaboradores a raíz de un estudio controlado, empleando la ya mencionada técnica del Dr. Argawal, se consigue una dilatación aceptable con visualización de 50º en un 59% de los pacientes, y al menos del nervio óptico y polo posterior en un 27,2%. Para conseguir la mayor dilatación posible, los autores encuentran más efectiva la combinación de tropicamida-fenilefrina (0,8% y 5% respectivamente) frente a atropina al 1%¹⁷.

Referencias

1. Cionni RJ, Karatza EC, Osher RH, Shah M. Surgical technique for congenital iris coloboma repair. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1913-1916.
2. Tognetto D, De Giacinto C, Cirigliano G. Suture of Symptomatic YAG Laser Peripheral Iridotomies Following Phakic Intraocular Lens Implantation. J Glaucoma. 2017;26(7):675-677.
3. Mowbray SL, Chang SH, Casella JF. Estimation of the useful lifetime of polypropylene fiber in the anterior chamber. J Am Intraocul Implant Soc. 1983;9(2):143-147.
4. Blackmon DM, Lambert SR. Congenital iris coloboma repair using a modified McCannel suture technique. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):730-732.
5. Omar Yousif M. Single suture customized loop for large iridodialysis repair. Clin Ophthalmol. 2016;10:1883-1890.
6. Arundhati A, Hui Jun BZ, Janardhan P, Tan DTH. Iris Reconstruction in Penetrating Keratoplasty-Surgical Techniques and a Case-control Study to Evaluate Effect on Graft Survival. Am J Ophthalmol. 2008;145(2).
7. Narang P, Agarwal A, Kumar DA. Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2018;66(1):120-124.
8. McCannel MA. A retrievable suture idea for anterior uveal problems. Ophthalmic Surg. 1976;7(2):98-103.
9. Siepser SB. The closed chamber slipping suture technique for iris repair. Ann Ophthalmol. 26(3):71-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7944159.
10. Osher RH, Snyder ME, Cionni RJ. Modification of the Siepser slip-knot technique. J Cataract Refract Surg. 2005;31(6):1098-1100.
11. Liu F, Zhou Q, Yu CQ, et al. Iris suture fixation: Push-knot needle. J Cataract Refract Surg. 2017;43(4):456-458. doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.004.
12. Schoenberg ED, Price FW. Modification of Siepser sliding suture technique for iris repair and endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2014;40(5):705-708.
13. Ogawa GS. The iris cerclage suture for permanent mydriasis: a running suture technique. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(12):1001-1009.
14. Narang P, Agarwal A. Single-pass four-throw technique for pupilloplasty. Eur J Ophthalmol. 2017;27(4):506-508.
15. Narang P, Agarwal A, Agarwal A. Single-pass four-throw pupilloplasty for secondary angle-closure glaucoma associated with silicon oil tamponade. Eur J Ophthalmol. 2018:112067211878080.
16. Zarranz-Ventura J, O’Connell E, Haynes R. Bow-string technique for iris pupilloplasty and posterior iris-claw artisan intraocular lens implant in traumatic aphakia with associated iris defects. Retina. 2014;34(11):2306-2310.
17. Kumar DA, Agarwal A, Srinivasan M, Narendrakumar J, Mohanavelu A, Krishnakumar K. Single-pass four-throw pupilloplasty: Postoperative mydriasis and fundus visibility in pseudophakic eyes. J Cataract Refract Surg. 2017;43(10):1307-1312.